Správné stravovací zvyklosti jsou jedním z pilířů nefarmakologické léčby obezity

Souhrn

Nastavení správných stravovacích zvyklostí je jedním ze základních pilířů nefarmakologické léčby obézního pacienta. Nutriční intervence vedená nutričním terapeutem představuje klíčovou součást managementu obezity. Principem moderní nutriční terapie není předávání obecných informací o výživě, ale individualizovaných doporučení. Úkolem nutričního terapeuta je poskytovat informace konkrétní, vyžádané, ve správný čas a ve správné formě, informace pro pacienta pochopitelné a zařaditelné do jeho života. Nutriční terapeut vytváří s pacientem terapeutický vztah založený na důvěře a provází ho na jeho cestě k osvojení si principu redukčního způsobu stravování. Dochází tak k ústupu od rigidního přístupu k dietní léčbě obézních pacientů a místo předpisu redukční diety je pacientovi dán prostor pro vlastní aktivní zapojení. Důraz je kladen na dlouhodobou udržitelnost nově nastaveného režimu. V rámci kvalitně provedené nutriční intervence jsou proto zohledňovány nejen přítomné komorbidity obezity, ale také další faktory, jako je denní režim pacienta, úroveň fyzické aktivity a individuální zvyklosti.

 

Klíčová slova

nutriční intervence, dietetik, individuální doporučení, dlouhodobá udržitelnost

The irreplaceable role of dietitian in obese patients care

Summary

Setting the right eating habits is one of the basic pillars of non-pharmacological treatment of an obese patient. Nutritional interventions led by dietitians are a key part of obesity management. The principle of modern nutritional therapy is not the transmission of general information about nutrition, but individualized recommendations. The task of a dietitian is to provide information that is specific, requested, at the right time and in the right form, information that is understandable to the patient and can be included in their life. A dietitian creates a therapeutic relationship with the patient based on trust and accompanies them on his path to mastering the principle of a diet for weight-loss. There is thus a shift from a rigid approach to dietary treatment of obese patients, where instead of prescribing a diet aiming at weight-loss, the patient is given space for their own active involvement. Emphasis is placed on the long-term sustainability of the newly set regime. Therefore, not only the present comorbidities of obesity, but also other factors, such as the patient’s daily routine, level of physical activity and individual habits, are considered in a well-performed nutritional intervention.

Keywords

nutritional intervention, dietitian, individual recommendations, long-term sustainability

 

Úvod

Neexistuje standardizovaný nutriční plán pro všechny pacienty s obezitou. Důraz je kladen na komplexní a zároveň individuální přístup k pacientovi a nastavení takové redukční diety, která bude vycházet z jeho dosavadního stravovacího režimu. Ukazuje se totiž, že pro většinu obézních není tolik problematické svou tělesnou hmotnost snížit, ale následně dosažený hmotnostní úbytek dlouhodobě udržet. V této souvislosti je zdůrazňována nutnost celkové změny životního stylu se zaměřením na trvalou úpravu stravovacího režimu, nikoli jen na dodržování „diety“ na určité přechodné období. Nutriční terapeut je právě tím členem zdravotnického týmu, který v rámci individuálních nutričních konzultací vede pacienta na jeho cestě k potřebným změnám. Pokud pacient porozumí principu redukčního racionálního stravování, stává se aktivním článkem v procesu změny a další konzultace již v budoucnu nepotřebuje. Své stravování si dokáže řídit sám. To je cílem nutriční intervence jak u pacientů s obezitou, tak i u pacientů s diabetem mellitem 2. typu, dyslipidemi hypertenzí a dalšími metabolickými onemocněními, u kterých je obezita významným rizikovým faktorem. Kromě zlepšení zdraví a klinických výsledků u konkrétního pacienta může individualizovaná nutriční péče v konečném důsledku přispět nepochybně také k snížení nákladů na zdravotní péči.

Nutriční anamnéza

Stravovací zvyklosti pacienta

Redukční stravovací režim má být nastaven individuálně na základě podrobné anamnézy, a to nejen s ohledem na přítomnost komorbidit obezity (diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulární onemocnění a podobně) a farmakoterapii, ale především mají být zohledněny dosavadní stravovací návyky, denní režim pacienta a jeho sociální zázemí. Nutriční terapeut odebírá nutriční anamnézu pacienta, která zahrnuje také autentický záznam jeho stravování. Zápis jídelníčku samotným pacientem by měl vždy představovat první krok v rámci plánované modifikace stravovacího režimu. Schopnost a ochota pacienta zapsat jídelníček je rovněž dobrým ukazatelem jeho motivovanosti. Pokud pacient není schopen jídelníček zapisovat, je pravděpodobné, že není připraven ke změně. Zpočátku může chvíli trvat, než si pacient zvykne zapisovat vše, co v průběhu dne zkonzumoval. Je to však jediný způsob, jakým se může nutriční terapeut podrobně seznámit s jeho jídelními návyky, které je třeba do budoucna postupně měnit. Zápis jídelníčku je právě proto důležitý zejména zpočátku. Jakmile je nastaven stravovací režim, který je pro pacienta vyhovující, může se k zapisování jídelníčku vracet jen v případě potřeby. Ovšem ukazuje se, že čím déle a čím přesněji si pacient jídelníček zapisuje, tím je zpravidla úspěšnější a je lépe schopen udržet dosažený hmotnostní pokles.

Na počátku je důležitý detailní záznam jídelníčku pacientem po dobu minimálně 7–14 dní.

Pravidla správného zápisu jídelníčku jsou následující:

→ zapisovat vše okamžitě při/po konzumaci (pozdější záznamy vedou k podhodnocení);
→ zapisovat čas konzumace jídel;
→ zapisovat přesné množství, respektive hmotnost konzumovaných potravin a nápojů;
→ zapisovat i tekutiny (alkoholické i nealkoholické);
→ zapisovat impulzy vedoucí ke konzumaci jídla či nápojů (hlad, chuť, stres, nuda).

Velmi přínosné se ukazuje využití internetových nebo mobilních aplikací umožňujících záznam jídelníčku on-line s propočtem reálného příjmu energie a živin. Alespoň orientační znalost energetických hodnot potravin je jedním z klíčových faktorů dlouhodobé úspěšné redukce hmotnosti a jejího následného udržení. Pacient samostatně získává přehled o tom, které položky v jeho jídelníčku jsou vysoce energetické a které mu naopak přinášejí energie málo. Umožňuje mu to složit si svobodně jídelníček tak, aby si zachoval své chuťové preference, ale zároveň aby jeho celkový příjem energie nepřekračoval určitou energetickou hranici nebo ji přesáhl jen výjimečně, což může pacient nahradit zvýšenou pohybovou aktivitou. Úkolem nutričního terapeuta je představit pacientovi dostupné možnosti pro záznam jídelníčku on-line a zároveň mu vysvětlit výhody této formy zápisu.

Další složky nutriční anamnézy

V rámci sestavování nutriční anamnézy zjišťuje nutriční terapeut i další důležité informace:

→ vývoj hmotnosti v průběhu života, hmotnost před rokem, aktuální hmotnost;
→ dosavadní pokusy o redukci hmotnosti a jejich výsledky;
→ vztah k pohybové aktivitě, pohybová aktivita v minulosti a v současnosti, pohybové možnosti;
→ denní režim pacienta (v kolik hodin ráno vstává a večer chodí spát, jak dlouho a jakým způsobem dojíždí do zaměstnání, typ zaměstnání, možnosti stravování v zaměstnání – přestávky, pauza na oběd, jídelna pro zaměstnance a podobně);
→ nakupování a příprava stravy – kdo v rodině pacienta nakupuje potraviny a vaří;
→ omezení ve stravě – alergie, intolerance, potraviny, které pacient nekonzumuje;
→ konzumace alkoholu – jak často, v jakých dávkách;
→ motivace pacienta k redukci hmotnosti – zda pacient skutečně chce věnovat svou pozornost a energii hubnutí, nebo je zatím ve fázi, kdy pouze ví, že by měl, ale reálné kroky činit nechce;
→ aktuální podmínky v soukromém a pracovním prostředí pacienta – zda nejsou přítomny zátěžové situace, při kterých je úspěšná redukce hmotnosti téměř vyloučena a cílem je spíše zabránit jejímu dalšímu nárůstu;
→ podpora rodinou a okolím – je extrémně důležitá, a pokud chybí, je šance na dlouhodobé úspěšné hubnutí velmi malá, samotnému zahájení redukčních snah by v takovém případě měl předcházet rozhovor se členy rodiny a přáteli.

Nutriční intervence v praxi

Dialog, nikoli monolog

Edukace obézního pacienta by v žádném případě neměla být vedena formou monologu či přednášky s výčtem konkrétních příkazů a zákazů, po kterých následuje předání předpisu redukční diety a seznam „povolených“ potravin. Pokud nutriční intervence probíhá touto nevhodnou formou, může přispět k  potřebě pacienta obhajovat se a hledat důvody proč „to nejde“. Stejně tak není přínosné předávat pacientovi obecné informace o zásadách redukčního stravování. Obézní pacienti jsou si často těchto zásad velmi dobře vědomi, problém pro ně spočívá v jejich realizaci ve vlastním každodenním životě. Nejen při nutričních konzultacích se osvědčuje nedirektivní přístup a současně přenos značné části zodpovědnosti za vlastní zdraví na pacienta samotného. Individuální rozbor jídelníčku s pacientem a domluva pro něj snesitelných a udržitelných změn jsou předpokladem úspěšného redukčního režimu. Od pojmu dieta bychom měli raději upouštět, případně jej pacientovi vykládat v původním smyslu slova, tedy jako běžná strava, nikoli jako nepříjemné přechodné opatření.

Podhodnocování energetického příjmu

V klinické praxi v rámci individuální práce s pacientem je třeba vést v patrnosti fakt, že pacienti svůj energetický příjem často podhodnocují. Podhodnocování energetického příjmu u obézních osob bylo doloženo v klinických studiích, které srovnávaly výsledky metody dvojitě značené vody se záznamy o příjmu stravy získanými od pacientů. Bylo prokázáno, že obézní pacienti výrazně podhodnocují svůj energetický příjem, a to o 20–50 % oproti 10–30 % u jedinců s normální hmotností. Ve studii z roku 1986 zkoumající míru podhodnocení skutečného energetického příjmu u obézních žen byla zjištěna průměrná míra podhodnocení 33 % (téměř 3 500 kJ) (Prentice et al., 1986). Ze studií dále vyplývá, že podhodnocování energetického příjmu při záznamu jídelníčku nevychází ze systematického podhodnocování velikosti porcí u všech potravin, ale že se týká potravin s vysokým obsahem tuků a/nebo cukrů, které jsou obecně považovány za „špatné pro zdraví“ (sladkosti, moučníky, smažená jídla). V souvislosti s podceňováním energetického příjmu tedy dochází k selektivnímu podhodnocování příjmu tuků a cukru (Livingstone et al., 2003; Lafay et al., 2000). V praxi to může například znamenat, že jedna plněná oplatka, kterou pacient zapomene zapsat, vede k podhodnocení příjmu o cca 1 200 kJ. Stejně tak může značnou nepřesnost způsobit chybějící údaj o konzumaci alkoholu (0,7 l vína = 2 000 kJ) nebo slazených nápojů (500 ml = 1 000 kJ). Časté je i nezapočítání oleje na přípravu pokrmu (1 lžíce = 700 kJ) nebo velmi nepřesný odhad porcí v restauraci. Zkušený nutriční terapeut si je těchto úskalí vědom a s pacientem o nich diskutuje.

Stanovení redukčního energetického příjmu

V rámci dlouhodobého redukčního režimu je cílem zajistit adekvátní energetický deficit pro dosažení snížení hmotnosti. Čím je deficit menší, tím je redukce hmotnosti pomalejší. Naopak čím je energetický deficit větší, tím je snižování hmotnosti rychlejší, ale problematická je jeho udržitelnost. Ta je pro úspěšnost redukčního režimu klíčová, proto je žádoucí spíše pozvolný pokles hmotnosti. Nastavený redukční energetický příjem by za žádných okolností neměl dlouhodobě dosahovat hodnoty nižší, než je hodnota klidového výdeje energie daného jedince. S tímto faktem je však v rozporu většina předepisovaných redukčních diet doporučujících obézním redukční dietu o obsahu 4 200–5 000 kJ/den (1 000–1 200 kcal/ den) pro ženy a 5 000–6 700 kJ/den (1 200–1 600 kcal/den) pro muže. Už jen klidový energetický výdej osob s obezitou přitom většinou dosahuje hodnot podstatně vyšších. Pokud dále vezmeme v potaz výdej energie fyzickou aktivitou, stanovení cílového energetického příjmu v hodnotách kolem 4 200–6 700 kJ/den (1 000–1 600 kcal/den) nepochybně nerespektuje nutnost individualizovat nutriční intervenci, a především nereflektuje energetickou potřebu obézních pacientů. Taková dieta je zpravidla dlouhodobě neudržitelná, jelikož pacient má při jejím dodržování hlad a trpí nedostatkem energie pro zvládání každodenních činností.

Průzkum provedený v rámci III. interní kliniky VFN v Praze hodnotil klidový energetický výdej obézních pacientů (n = 50) nově příchozích do obezitologické ambulance. Celkem 36 žen (průměrný věk 46 let, průměrný body mass index (BMI) 38,2 kg/m²) a 14 mužů (průměrný věk 51 let, průměrné BMI 35,5 kg/m²) bylo změřeno metodou nepřímé kalorimetrie za předem stanovených podmínek. Průměrný klidový výdej energie u souboru obézních žen byl 8 084 kJ/den a u souboru obézních mužů 10 032 kJ/den. Nejnižší hodnota klidového energetického v souboru žen byla 5 587 kJ/den, nejnižší hodnota v souboru mužů byla 7 300 kJ/den. Z těchto výsledků je patrné, že redukční diety o energetické hodnotě 5 500–6 500 kJ/den jsou z hlediska energetického příjmu i příjmu živin nedostačující, jelikož zpravidla nepokryjí ani klidový výdej energie pacienta, a jsou tedy z dlouhodobého hlediska neudržitelné.

Zásady sestavení redukčního jídelníčku

Individuální nutriční konzultace s pacientem je cílena na konkrétní změny vycházející z rozboru jídelníčku. Důraz je kladen především na kvalitu, ne tolik na přesný propočet kilojoulů. Konkrétní nutriční doporučení vychází z obecně platných zásad racionální redukční stravy:

→ snížení příjmu tuku na normu (přibližně 30 % celkového energetického příjmu/den) a zlepšení skladby mastných kyselin;
→ správný výběr sacharidů, omezení jednoduchých přidaných sacharidů;
→ omezení konzumace vysoce zpracovaných potravin;
→ navýšení příjmu vlákniny a zařazení protektivních potravin.

Kromě složení stravy je třeba pracovat i s množstvím potravin a časovým rozložením jídel během dne. Základem úspěšného redukčního stravovacího režimu je pravidelnost, tedy tři hlavní jídla (snídaně, oběd, večeře) v přibližně stejnou denní dobu. Každé z nich by mělo obsahovat kvalitní zdroj bílkovin, komplexních sacharidů, vhodných tuků a vlákniny v podobě ovoce a zeleniny. Svačiny jsou pacientovi doporučovány pouze v případě, že má bez nich výrazný hlad, který způsobuje následnou ztrátu kontroly nad jídlem. Důležité je v tomto ohledu rozlišení hladu a chuti. Pokud však ze záznamu jídelníčku vyplyne, že byl pacient zvyklý v průběhu dne stále něco ujídat, v první fázi je často vhodné domluvit zařazení jedné plánované svačiny o daném složení a nízkém obsahu energie.

V klinické praxi nemusí být přesné výpočty energetického příjmu u obézních pacientů potřebné. Pokud se s pacientem podaří při opakovaných konzultacích jídelníčku domluvit určité změny ve složení a rozložení stravy, které povedou k postupné redukci hmotnosti, lze se bez přesných propočtů obejít. Cílem je úprava frekvence stravy na 3–5 jídel/den a snížení konzumace vysoce zpracovaných a současně energetických potravin či pochutin, jako je sekundárně zpracované maso a výrobky z něj, alkohol, jemné a trvanlivé sladké i slané pečivo, moučníky, sladkosti, slazené smetanové mléčné výrobky a jiné. Částečná záměna těchto potravin za vhodnější alternativy (tabulka 1) vede zcela nezávisle na znalosti vstupního energetického příjmu k jeho poklesu, a tím k redukci hmotnosti. Úkolem nutričního terapeuta je diskutovat s pacientem o energetické hodnotě potravin běžně zařazovaných do jeho jídelníčku a současně nabídnout možnosti, kterými lze tyto potraviny nahradit. Pacient by měl sám rozhodnout, která varianta záměny potravin je pro něj akceptovatelná.

 

Literatura

1. PRENTICE A. M., BLACK A. E., COWARD W. A. et al. High levels of energy expenditure in obese women. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292(6526): 983–987. doi: 10.1136/ bmj.292.6526.983.
2. LIVINGSTONE M. B., BLACK A.E. Markers of the validity of reported energy intake. J Nutr 2003; 133(Suppl 3): S895–S920. doi: 10.1093/jn/133.3.895S.
3. LAFAY L., MENNEN L., BASDEVANTA. et al. Does energy intake underreporting involve all kinds of food or only specific food items? Results from the Fleurbaix Laventie Ville Santé (FLVS) study. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(11): 1500–1506. doi: 10.1038/sj.ijo.0801392.

 

---

O autorce

Mgr. Aneta Sadílková III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, místopředsedkyně Sekce nutričních terapeutů České asociace sester.

 

 

 

• tisk
• předplatit si