Diagnostikujeme jednotlivé typy diabetu správně?

Diabetes mellitus je celosvětově velmi rozšířené onemocnění, v České republice jím trpí přibližně 8–10 % lidí, podobně je tomu i v jiných zemích celého světa. Celkem 90–95 % všech diabetiků tvoří pacienti s diabetem 2. typu, zbylých 5–10 % trpí jiným typem diabetu.

Jednotlivé typy diabetes mellitus (DM) většinou mají svůj obvyklý klinický projev, občas se ale stane, že obraz ­nemoci typický není, a pacient je tak mylně zařazen pod jiný typ diabetu, než kterým ve skutečnosti trpí. To pro něj může mít negativní zdravotní důsledky, například vinou neoptimálně zvolené léčby.

Zdravotní sestry, které jsou s pa­cienty v častém kontaktu, mohou přispět k odhalení správné diagnózy. Cílem tohoto článku je rekapitulace aktuálního pohledu na základní klasifikaci diabetu a možností, jak mezi typy diabetu nalézt správnou ­diagnózu konkrétního pacienta.

Co je to diabetes mellitus?

Diabetes mellitus je označení pro skupinu metabolických poruch různé příčiny, pro které je typická zvýšená koncentrace glukózy v krvi (hyperglykemie). K DM dochází buď vlivem poruchy sekrece inzulinu, nebo efektivity jeho působení, či obou mechanizmů dohromady.

Onemocnění se nejčastěji projeví zvýšeným močením, žízní, méně často slizničními infekty, zpomaleným hojením oděrek či ran, někdy i změnami optických vlastností očních čoček (časté změny brýlí). S výjimkou DM 1. typu (u kterého, byť zřídka, může dojít k manifestaci ketoacidózou – viz dále) však může probíhat poměrně dlouho i bez příznaků.

Stanovení diagnózy diabetes mellitus

Diabetes mellitus může být diagnostikován na základě vyšetření glykemie nalačno (po 8–12hodinovém lačnění) z žilní krve (plazmy), pokud je její hodnota ≥ 7,0 mmol/l, anebo pomocí orálního glukózového tolerančního testu (požití 75 g glukózy v roztoku), je-li glykemie po 2 hod od vypití roztoku (ve 120. minutě testu) ≥ 11,1 mmol/l. Pro DM svědčí i přítomnost klasických příznaků hyperglykemie spolu s náhodně zjištěnou hodnotou glykemie ≥ 11,1mmol/l. Specifická kritéria pro diagnostiku gestačního diabetu uvádíme v ­tabulce 1.

 

Jednotlivé typy

Základem klasifikace tohoto onemocnění je rozdělení na DM 1. a 2. typu, dále jsou její součástí i méně časté typy DM. Specifickým typem je gestační diabetes, který je omezen na dobu těhotenství. Přehled jednotlivých typů DM přináší tabulka 2.

Diabetes mellitus 1. typu

Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitní onemocnění, při kterém dochází působením vlastního imunitního systému ke zničení beta-buněk Langerhansových ostrůvků pan­kreatu ­–­buněk, které produkují inzulin (což vede k absolutnímu nedostatku inzulinu). Soudí se, že ke vzniku onemocnění musí být zničeno alespoň 90 % beta-buněk. Častěji postihuje jedince v mladším věku, může ale vzniknout v jakémkoli věku. Typický pacient s DM 1. typu je v době záchytu spíše mladý a neobézní, diabetes se mnohdy manifestuje náhle, s příznaky diabetické ketoacidózy (nadměrné močení, velká žízeň, aceton v dechu, nevolnost, zvracení). Léčba DM 1. typu spočívá v injekčním podávání inzulinu.

Za zvláštní podtyp DM 1. typu lze označit LADA (latent autoimmune diabetes of adults), kde autoimunitní destrukce beta-buněk probíhá pomaleji a ke klinické manifestaci dochází až ve vyšším věku (obvykle po 30. roce života). Vlivem záchytu hyperglykemie v pozdějším věku a dosud zachovalé vlastní produkci inzulinu (ale též vlivem nezřídka přítomné obezity pacienta ve vyšším věku) může být tento typ diabetu zaměněn za DM 2. typu a léčen perorálními antidiabetiky. Správnou léčbou je však od počátku onemocnění nasazení inzulinu.

Diabetes mellitus 2. typu

Podstatou DM 2. typu je snížená citlivost tkání k účinku inzulinu (takzvaná inzulinová rezistence) související s nadměrným množstvím tuku v těle (zejména ve viscerální, abdominální oblasti) a zároveň neschopnost beta-buněk vyprodukovat dostatečné množství inzulinu, které by tuto sníženou citlivost překonalo (takzvaný relativní nedostatek inzulinu). Sekrece inzulinu je zpočátku vystupňována – vlivem inzulinové rezistence musí slinivka vyprodukovat nadměrné množství inzulinu tak, aby byla hodnota glykemie udržena v mezích normy. V určitou chvíli se její kapacita ocitne na maximu a další zvýšení inzulinové rezistence, které souvisí především s přibýváním abdominálního tuku, pak již vede k vzestupu glykemie a manifestaci DM. V dalším průběhu choroby schopnost produkovat inzulin postupně klesá. V léčbě jsou užívány perorální léky (či subkutánně podávaná neinzulinová antidiabetika), nicméně s postupem času je i u pacientů s DM 2. typu nutné ­postupné zavedení ­inzulinové léčby.

Typický pacient s DM 2. typu je v době záchytu starší 50 let, obézní (s obezitou především abdominálního typu), trpící dalšími chorobami sdruženými s takzvaným metabolickým syndromem (arteriální hypertenzí, dyslipidemií a podobně). Zjištění diabetu je často náhodné (například při vyšetření glykemie v souvislosti s jiným rutinním vyšetřením), příznaky hyperglykemie pa­cient nemusí vůbec pociťovat.

Gestační diabetes

V průběhu těhotenství dochází fyziologicky k nárůstu inzulinové rezistence. U geneticky predisponovaných žen však může jejím vlivem dojít k hyperglykemii a rozvoji gestačního diabetu. Aktuálně je gestačním diabetem postiženo přibližně 20 % těhotných. Při nekontrolovaném gestačním diabetu je plod ohrožen makrosomií (hypertrofií definovanou obvykle jako plod s odhadovanou hmotností při porodu nad 4 000 g) a s ní souvisejícím zvýšeným rizikem porodních traumat (například dystokie ramének). Gestační diabetes mizí po porodu. Specifická kritéria pro stanovení gestačního diabetu jsou uvedena v tabulce 3.

Diabetes typu MODY

Diabetes typu MODY (maturity-onset diabetes of the young) je způsoben bodovou mutací jednoho genu nezbytného pro správnou sekreci inzulinu beta-buňkami. V současné době je popsáno 14 typů MODY v souvislosti s konkrétním postiženým genem. Pacienti s MODY jsou často mylně klasifikovaní jako diabetici 1. či 2. typu. Správná diagnóza MODY je však důležitá, neboť umožňuje přesnější individuální nastavení léčby (zejména využití perorálních léků či samotné diety bez potřeby inzulinu), předpověď rychlosti vzniku diabetických komplikací, správnou péči o těhotné pacientky s MODY i důležité ­genetické poradenství.

Typický pacient s MODY je v době záchytu mladý (přibližně 25 let), ­spíše neobézní, obvykle s mírnější hyperglykemií a nápadnou rodinnou historií diabetu (v příbuzenské linii jednoho z rodičů).

Diabetes mellitus při jiných onemocněních – sekundární diabetes

Kromě zmíněných typů diabetu existuje mnoho stavů spojených s hyperglykemií, které lze souhrnně označit jako sekundární DM. Jedná se například o DM u pacientů trpících chronickou pankreatitidou (jde o nejčastější typ mezi diabety uvedenými v tomto odstavci), nádorovým onemocněním pankreatu, cystickou fibrózou, hemochromatózou, různými endokrinními chorobami (Cushingův syndrom, poruchy funkce štítné žlázy) nebo u pacientů po operacích pankreatu. Hyperglykemie může být také vedlejším účinkem řady léků. Spojení DM s některým onemocněním je většinou zřejmé (uvedená onemocnění obvykle DM předcházejí), nicméně v některých případech, jako například při nádorech pankreatu či Cushingově syndromu, na něj právě diabetes může upozornit.

Jak správně stanovit typ diabetu?

Diagnóza každého onemocnění je stanovena na základě kombinace klinických příznaků, fyzikálního vyšetření pacienta a výsledků zobrazovacích metod a laboratorních testů.

Diagnóza DM je stanovena na základě vyšetření glykemie tak, jak bylo uvedeno výše.

Základní úvaha nad typem diabetu při záchytu hyperglykemie

Krátce jsme již zmínili typické pacienty trpící jednotlivými typy DM, přesto se určitá část z nich může těmto typickým rysům vymykat. Proto je namístě přistupovat ke každému při stanovování diagnózy zcela individuálně a komplexně vyhodnotit všechny dostupné anamnestické informace, klinické nálezy a laboratorní výsledky a na základě nich se rozhodnout. Stejná úvaha by měla proběhnout i tehdy, když se nám na typu již dříve diagnostikovaného DM „něco nezdá“.

Je samozřejmé, že jde-li o staršího člověka s abdominální obezitou a mírnou hyperglykemií, nejpravděpodobněji bude mít DM 2. typu. Ale být to tak nemusí, může se jednat o diabetes typu LADA nebo MODY. Rozlišení těchto tří typů patří k největším úskalím diferenciální diagnostiky diabetu.

Vždy je též nutno myslet na to, že DM může vzniknout následkem nádoru pankreatu, sonografické vyšetření břicha proto patří do úvodního základního vyšetřovacího programu. Měl by proběhnout i základní onkologický screening minimálně v podobě otázek na chuť k jídlu, hmotnostní úbytek, abdominální diskomfort a defekační stereotyp.

Laboratorní testy a jejich interpretace

Při rozhodování nám mohou pomoci některé laboratorní testy.

Stanovení C-peptidu

C-peptid (neboli connecting peptid) spojuje během tvorby inzulinu v beta-
-buňce jednotlivé části budoucího inzulinu. Na konci tohoto procesu se C-peptid odštěpí a vyplaví do oběhu společně s molekulou inzulinu v jeho konečné podobě. Platí tedy, že jedna molekula C-peptidu odpovídá jedné molekule inzulinu. Jeho hladina v krvi tudíž informuje o tom, zda je dostatek beta-buněk produkujících inzulin. Inzulin jako takový v krvi nestanovujeme, protože je méně stabilní, a laboratorně navíc nejsme schopni odlišit přirozený a injekčně podaný inzulin. U zdravého člověka se hladina C-peptidu v krvi pohybuje od 370 do 1 470 pmol/l (v závislosti na metodice vyšetření).

K vyšetření C-peptidu přistupu­jeme, není-li z klinických známek jasné, o jaký typ diabetu se u pacienta jedná. Jelikož u DM 1. typu dochází k autoimunitní destrukci většiny beta-buněk, tedy absolutní neschopnosti slinivky vyrábět inzulin, je při záchytu tohoto typu DM C-peptid většinou pod dolní hranicí normy (často zcela nedetekovatelný). LADA diabetes vzniká na stejném podkladu jako DM 1. typu, avšak destrukce beta-buněk probíhá pomaleji, proto bývá hodnota C-peptidu v době diagnózy v mezích normy. Pro jeho rozpoznání je tedy vhodné opakovat vyšetření s odstupem 6–12 měsíců, aby bylo možné zachytit postup selhávání sekrece inzulinu.

Naopak u DM 2. typu, kde hraje velkou roli inzulinová rezistence, jsou beta-buňky nuceny pro udržení optimální glykemie produkovat větší množství inzulinu, tudíž hladina ­C-peptidu bývá zpočátku vyšší. Vyhasínání sekreční schopnosti beta-buněk v pokročilejší fázi DM 2. typu se ale odrazí i na poklesu hodnoty C-peptidu. Diabetici s MODY mají většinou vlastní produkci inzulinu zachovalou (C-peptid je tedy v mezích normy), závisí na konkrétním pod­typu MODY. Normální hladina C-peptidu pomůže odlišit MODY od DM 1. typu, spolehlivě však MODY prokáže pouze specializované genetické vyšetření.

Vyšetření protilátek

Autoprotilátky (protilátky proti vlastním strukturám beta-buněk) vyšetřujeme, máme-li podezření na autoimunitní původ DM, tedy na DM 1. typu, včetně LADA. Konkrétně hledáme přítomnost alespoň jedné z protilátek specifických pro toto onemocnění, kterými jsou:

→ anti-GAD (protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové)
→ anti-IA2 (protilátky proti tyrozinové fosfatáze)
→ anti-IAA (protilátky proti inzulinu)
→ anti-ZnT8 (protilátky proti zinkovému transportéru 8).

Pozitivní nález alespoň jedné potvrdí diagnózu DM 1. typu včetně LADA. U DM 2. typu, jakož i MODY nebudou autoprotilátky přítomny.

Vyšetření dalších metabolických parametrů

Vyšetření ketolátek v moči (spolu s vyšetřením acidobazické rovnováhy v krvi) informuje o přítomnosti diabetické ketoacidózy, která je typická prakticky výhradně pro pacienty s DM 1. typu, čili vylučuje přítomnost jiných typů DM (například MODY).

Pacienti s DM 2. typu budou mít pravděpodobně v době zjištění diabetu také vyšší hodnotu cholesterolu (celkový cholesterol, LDL) a triacylglycerolů a nízkou hodnotu HDL cholesterolu. Vyšetření lipidogramu je důležitou součástí laboratorního vyšetření při podezření na DM 2. typu.

Závěr

Mezi pacienty s DM je 90–95 % těch s DM 2. typu, zbylých 5–10 % trpí jiným typem DM. Jednotlivé typy mají své specifické charakteristiky, v některých případech se však typické příznaky stírají či prolínají, následkem čehož může dojít k nesprávné diagnóze typu DM.

Nejčastěji dochází k chybnému zařazení pacientů s MODY mezi jedince s DM 1. či 2. typu. Na MODY bychom měli myslet především tehdy, jedná-li se o mladší osoby (do 30 let věku) bez výraznější obezity, s rodinnou anamnézou DM a spíše mírnější hyperglykemií.

Často jsou také chybně zařazeni pacienti s LADA mezi diabetiky 2. typu. K jejich odlišení pomůže vyšetření C-peptidu a specifických autoprotilátek.

Při záchytu DM je vždy třeba pamatovat také na případný tumor pankreatu. 

Literatura

1. BRUNEROVÁ L., URBANOVÁ J., BROŽ J. Léčba MODY v ordinaci praktického lékaře. Prakt Lék 2018; 98(5): 200–202.
2. BUZZETTI R., ZAMPETTI S., MADDALONI E. Adult-onset autoimmune diabetes: current knowledge and implications for management. Nat Rev Endocrinol 2017; 13(11): 674–686. doi: 10.1038/nrendo.2017.99.
3. THOMAS C. C., PHILIPSON L. H. Update on diabetes classification. Med Clin North Am 2015; 99(1): 1–16. doi: 10.1016/j.mcna.2014.08.015.
4. URBANOVÁ J., BRUNEROVÁ L., NUNES M. A. et al. Diabetes typu MODY a screening gestačního diabetu. Čes Gynek 2020; 85(2): 123–129.

 

---

MUDr. Jan Brož¹, Karolína Melicharová¹, Ludmila Koberová¹, MUDr.Veronika Vejtasová², MUDr. Jana Urbanová, Ph.D.³

¹ Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
² Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
³ Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

 

• tisk
• předplatit si