Naším cílem je stabilizovaný, dobře kompenzovaný pacient

Primářka MUDr. Marta Vachová z Centra pro roztroušenou sklerózu v Teplicích mluví o léčbě a přístupu k zatím nevyléčitelnému autoimunitnímu onemocnění postihujícímu především mladé ženy.

 

Co je roztroušená skleróza?

Scelrosis multipex, roztroušená skleróza mozkomíšní neboli takzvaná eReSka (RS) je autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, při kterém dochází k tvorbě zánětlivých ložisek v mozku a míše. Jsou narušovány obaly nervových vláken, takzvaný myelin, který je bezpodmínečně nutný pro správnou funkci centrální nervové soustavy. To způsobuje poruchy vedení vzruchů obnažených nervových vláken, čehož důsledkem bývají různé neurologické projevy od poruch zraku přes brnění a změny citlivosti končetin po poruchy koordinace a rovnováhy. Vede k postupné invalidizaci postižené osoby.

Koho nemoc postihuje především? Je RS nemoc mladých lidí, především žen?

Nemoc postihuje především mladé lidi, typicky mezi 20. a 40. rokem věku, medián je přesně 30 let. Celkem 70 % pacientů jsou dívky.

Existují i případy, kdy pacient onemocní již před 18. rokem věku (do 10 %), velmi vzácně je nemoc nově diagnostikována po 40. roce věku. I v těchto případech musíme na možnost onemocnění RS myslet.

Je známa příčina onemocnění? Jak RS vzniká?

Onemocnění je založeno zřejmě již v období puberty, ale projevuje se později. Důvod vzniku onemocnění neznáme, ale jsou definovány základní rizikové faktory. Vnitřním rizikovým faktorem je genetická dispozice k autoimunitním onemocněním. Víme, že riziko onemocnění obou monozygotních dvojčat, tedy osob se stejným genetickým vybavením, je 30 %.

Genetické riziko mohou přebít nebo potencovat zevní faktory prostředí. K nim patří nedostatečná hladina vitaminu D, a to dokonce již prenatálně. Ukázalo se, že děti matek, které měly v těhotenství nízkou hladinu vitaminu D, mají v dospělosti až dvojnásobně vyšší riziko rozvoje RS. Dalším rizikovým faktorem je kouření. Kuřák onemocní RS 2× častěji než nekuřák, a pokud nepřestane kouřit ani po stanovení diagnózy, nemoc progreduje 4× rychleji, a to jak klinicky, tak na magnetické rezonanci. Posledním a dnes asi nejvíce diskutovaným zevním faktorem je prodělaná infekční mononukleóza. V nedávné době byla publikována data ze studie na amerických pracovnících v armádě, ve které se na pravidelných odběrech krve ukázalo, že ti, kteří v budoucnu rozvinou RS, mají již v prvních odběrech vyšší hladiny protilátek proti viru Epstein-Barrové (původce infekční mononukleózy). Zatímco běžná populace má výskyt protilátek proti tomu viru přibližně 94 %, mezi pacienty s RS je to 99 %. Oproti tomu stojí pouhá 4 % stejně postižených v rámci příbuzných v první linii v rodině.

Jak se onemocnění RS nejčastěji projevuje?

Mohou to být jakékoli projevy z centrálního nervového systému, tedy projevy poškození mozku a míchy. Nejčastějším prvním projevem je ztráta zraku na jednom oku nebo jeho zhoršení či mlhavé vidění a podobně, oko navíc při pohybu bolí. Velmi často k nám proto pacienti přicházejí z očního oddělení.

Dalšími projevy jsou poruchy motoriky a hybnosti, pacient trpí například hemiparézou spastického typu, paraparézou na základě míšní léze, případně postižením všech končetin ve smyslu quadruparézy na základě postižení krční páteře. Příznaky musí trvat minimálně 24 hodin, bez tendence k úpravě, bez přítomnosti teploty a infekce, abychom mohli hovořit o atace RS mozkomíšní.

K dalším příznakům mohou patřit parestezie (mravenčení), dysestezie (bolestivé pocity jako brnění, mravenčení, pálení) končetin, poruchy vyměšování (retence moči nebo inkontinence), které ve věku okolo 30 let nejsou obvyklé.

Netypické bývají příznaky v prodronomálním stadiu RS, projevující se zvýšenou únavou, častější nemocností, ale nejsou to typické příznaky, i když můžeme říci, že například únava RS provází a právě únava je často udávána jako nevíce obtěžující symptom RS.

Jak probíhá diagnostika RS?

Pokud k nám přichází pacient s výše uvedenými potížemi a v inkriminovaném věku, jako první se provádí magnetická rezonance (MR) mozku a míchy. Hledáme ložiska odpovídající autoimunitnímu zánětu. Samozřejmě i když jsou ložiska přítomna, ještě to neznamená, že se jedná opravdu o RS. Diagnostiku je potřeba doplnit vyšetřením mozkomíšního moku odebraného lumbální punkcí, ve kterém se vylučují různé infekce (protože například borrelióza nebo jiné infekce serózního charakteru mohou nález na MR napodobit). Lumbální punkce se v RS centru dělá v ambulantním režimu, pacient nemusí být hospitalizován. Provádí se atraumatickou jehlou, pacient po odběru leží 30 minut na břiše, je saturován kofeinem pro stimulaci choroidního plexu k doplnění chybějícího mozkomíšního moku a po uplynutí uvedené doby odchází domů.

Co následuje po stanovení diagnózy? Jaké jsou možnosti léčby?

Pokud je pozitivní nález na MR (výskyt vícečetných ložisek v odpovídajících oblastech) a je podpořen výsledky z mozkomíšního moku, zahajujeme standardně biologickou léčbu po zaléčení prvních projevů neboli ataky. Ta se léčí nitrožilními infuzemi syntetického kortikoidu – metylprednisolonu. Pro zahájení léčby musí být zaléčena první ataka, nestačí pouze nálezy na MR a výsledky lumbální punkce.

Poté volíme pro pacienta vhodnou biologickou léčbu. Mohou to být injekční preparáty s podkožní nebo intramuskulární aplikací, s různou frekvencí užití, fungující na principu interferonů beta (látka modulující imunitní systém k potlačení autoimunitní reakce), nebo takzvaná antigen-specifická léčba glatiramer-acetátem, látkou, která obsahuje aminokyseliny, které odpovídají složení myelinu. Aplikujeme ji podkožně a imunitní systém použije tento periferně dostupný myelin, nepotřebuje procházet hematoencefalickou bariérou do centrálního nervového systému, čímž je navozena imunotolerance. Je to velmi elegantní léčba s minimem nežádoucích účinků, která se dává v počátku nemoci, a třetina pacientů je na ní plně kompenzována.

Existují samozřejmě pacienti, kteří si injekce aplikovat nechtějí, bojí se jakékoli aplikace. Pro ně existují tablety, bohužel ale teratogenní. Vzhledem k tomu, že velké procento pacientů jsou mladé ženy, které ještě plánují rodinu, nemůžeme jim je podávat.

Pro pacienty s významným nálezem na MR, kde vidíme velké riziko nemoci a její nepříznivý směr vývoje, máme možnost zahájit terapii léky s takzvanou vyšší účinností. Jsou to infuze podávané jednou za půl roku nebo podkožní infuze aplikované jednou měsíčně, léčba anti-CD20, která ovšem vede k chronické depleci B lymfocytů, a pacient je pak více ohrožen infekcemi. Zde je potřeba pečlivě zvážit risk versus benefit pro pacienta.

Pokud léčba dobře nezabírá, existují i jiné možnosti?

Existuje možnost léčby ve druhé linii. Jsou to další druhy léků a infuzí, které různým způsobem ovlivňují imunitní systém, likvidují cíleně některé řady bílých krvinek (například zaměřené na molekulu anti-CD52) nebo „zamykají“ bílé krvinky v lymfatických uzlinách, a zabraňují tím jejich přirozenému uvolňování do oběhu. Existují i léky, které „zbourají“ imunitní systém a ten je vystavěn znovu, kvalitnější.

Možností léčby existuje mnoho, každý lék má jiné nežádoucí účinky, jiný vztah ke graviditě, je tedy potřeba přistupovat k pacientům velmi individuálně. Nelze ani jednoznačně stanovit, který lék je například nejlepší nebo nejúčinnější, pro každého pacienta se hodí něco jiného.

Proto je potřeba pacienta důsledně sledovat. Na první kontrolu přichází po měsíci, kdy se kontrolují především laboratorní parametry, potom za 2 měsíce, dále po 3 měsících v prvním roce, druhý rok po 4 měsících, a pokud je po 2 roky stabilní, léčba funguje a pacient ji dobře toleruje, může chodit jednou za půl roku. Součástí kontrol je kromě laboratorního a neurologického vyšetření i test rychlosti chůze. Provádí jej naše zaškolená sanitářka a je to naše základní metodika, velmi citlivá známka stability, nebo naopak nestability onemocnění. Metoda pochází z klinických studií, ale velmi cenná je právě i v běžné klinické praxi.

Důležité jsou také kontroly MR, která se koná nejprve po půl roce a následně po roce. Sledujeme vývoj ložisek a velikost mozku, nežádoucí je výraznější atrofie mozku. Pokud nepřibývají nová ložiska a mozek se „nescvrkává“, je to známkou toho, že je pacient dobře léčen.

Jaké existují formy RS a jaký je nejběžnější průběh nebo časový horizont průběhu nemoci?

Naši pacienti mají v 75 % relaps-remitentní formu RS, tedy takovou, kdy se střídají ataky s remisemi. Na začátku nemoci pacient nejeví téměř žádné známky nemoci, jsou to jen drobné změny, které vidí neurolog, a pokud je léčba dobře vybrána a pokud mu sedí, může po 10 letech vypadat úplně stejně. Pokud vidíme progresi, je potřeba léčbu eskalovat a nemoc zastavit. Procento pacientů, u nichž se nemoc zastaví, stoupá, a to i díky včasnému záchytu a nasazení biologické léčby.

Druhým stupněm je sekundárně- -progresivní fáze, do které nemoc přechází po určité době (u někoho po 20 letech, u někoho méně), kdy již neprobíhají ataky, ale stav pacienta se kontinuálně horší. I na tu již máme specifickou biologickou léčbu.

Existuje ještě jedna forma nemoci, a to primárně-progresivní forma, kdy nemoc od začátku pomalu progreduje, bez atak – i na tuto formu léčbu máme.

Kolik máte pacientů ročně a celkově v evidenci a zvyšuje se jejich množství?

Ano, určitě stoupá. V současnosti máme v RS centru v evidenci 2 200 pacientů s RS, z nichž téměř 1 600 je na biologické léčbě, včetně sekundárně-progresivní fáze, s níž léčíme 40–50 pacientů.

V dnešní době se napříč celou Českou republikou myslí na možnost onemocnění RS a v případě podezření na tuto diagnózu u osob do 40 let věku s neurologickým problémem se provádějí potřebná vyšetření. Stoupá bohužel prevalence výskytu tohoto onemocnění na 100 tisíc obyvatel, což souvisí se zhoršujícím se stavem imunitního systému obyvatelstva. Přesto se ještě občas objeví případy, kdy je neurologický problém u mladého člověka vyšetřen pouze počítačovou tomografií, která ale RS nevidí, nebo je klasifikován jako psychosomatický problém, a až později dojde ke správné diagnóze.

Nemoc je nevyléčitelná. Co je cílem léčby?

Cílem a trendem léčby je zastavení nemoci, takzvaný NEDA (no evidence of disease activity) koncept, jenž má za cíl nemoc bez atak, bez progrese klinicky i na MR a bez progrese atrofie mozku. To vede k lepší kvalitě života, práceschopnosti, brání invalidizaci a odsouvá ji v čase.

Existuje RS sestra? Má nějaká specifika?

Ano, existuje specializační kurz RS sestra, který má minimálně 50 % sester pracujících v RS centrech. Naposledy jej pořádala Ostravská fakultní nemocnice a sestry v něm získají certifikát o specializaci sestry pro léčbu RS. Je to důležité pro první vhled do problematiky, tematika je dost široká a specifická.

RS sestry velmi úzce komunikují s pacienty, kontrolují aplikace léčby, nastavují s nimi přístroje, je možné například dle přání pacienta nastavovat hloubku nebo rychlost vpichů nebo rychlost aplikace dávky a další. Kurz pomáhá porozumět lépe potřebám pacientů s tímto neurologickým onemocněním.

Jsou nějaké novinky a změny za posledních několik let, kdy se této nemoc věnujete?

Kromě biologické léčby se v posledních letech objevily i léky pro symptomatickou léčbu. Nemění aktivitu nemoci, ale zlepšují kvalitu života pacienta. Jedním z nich je lék na zlepšení rychlosti chůze, který se objevil v posledním roce. Bohužel nefunguje úplně u všech pacientů, ale pokud po měsíci zkušebního podávání vidíme zlepšení, dále jej podáváme a je hrazen ze zdravotního pojištění. Pro pacienty je to velký přínos.

Vidíte souvislost s pandemií covidu-19? Došlo k nárůstu počtu pacientů?

V souvislosti s očkováním vidíme nárůst atak a počtu lidí, kteří s nimi přišli. Myslím si ale, a vždy to pacientům i říkám, že nemoc již byla založena a očkování bylo jen poslední spoušťový faktor, který stimuloval imunitní systém, a projevila se první ataka. Nemoc je založena již z období puberty a jediná prevence je nekouřit a dostatek vitaminu D.

Máte i dětské pacienty?

Ano. Náš nejmladší pacient začínal s RS v 8 letech. Dnes je již v 9. třídě a je dobře kompenzovaný.

Co Vás k RS přivedlo, proč právě Centrum pro RS?

Studium RS bylo hobby mého otce (Jaroslav Pejša, primář v Teplicích, †2013). Zajímal se o ni v souvislosti s tím, že v 80. letech 20. století byl výskyt RS v okrese Teplice v Ústeckém kraji až trojnásobný oproti zbytku ČR. Souviselo to se znečištěním ovzduší, v jehož důsledku byli všichni obyvatelé regionu pasivní kuřáci. Pro léčbu RS zde byla zřízena specializovaná poradna a v době vzniku specializovaných RS center při fakultních nemocnicích, vzhledem k velkému počtu pacientů, bylo i zde zřízeno v roce 2005 RS centrum, netypicky mimo fakultní nemocnici. Protože podobné centrum nebylo ani v Karlovarském ani v Libereckém kraji, je nyní naše centrum spádové pro Karlovarský, Liberecký i Ústecký kraj.

Počtem pacientů jsme třetím největším RS centrem v ČR.

Za každým pacientem je nějaký příběh. Jaký utkvěl v paměti právě Vám?

Případů je mnoho, často je doprovází historky ze života, protože pacienty sledujeme dlouhodobě a s některými pacienty se setkáváme již 20 let. Některé případy jsou veselé, kdy se zejména mužům díky léčbě daří dobře a vydají se i na cestu za novou/jinou partnerkou.

Velmi ráda mám příběhy s dětmi. Když přijde dívka, která není stabilní, řešíme vůbec možnost mít vlastní děti, a nakonec najdeme optimální lék, který zafunguje tak, že založí rodinu, má děti a žije normální život.

 

 

 

• tisk
• předplatit si