Následná péče – rehabilitační cesta člověka po prodělaném poškození mozku

Jaká by měla být ideální rehabilitační cesta osob po prodělané cévní mozkové příhodě, případně po jiném získaném poškození mozku (ZPM) – a jaká je realita? Kdo by měl rehabilitaci koordinovat a jak to vypadá v současné době? Jak můžeme každý z nás kvalitu života člověka po prodělaném ZPM zlepšit?

Úvod

Péče o osoby po získaném poškození mozku (ZPM) v akutní fázi je v České republice velmi kvalitní a dobře organizovaná, a to zejména díky 45 vysoce specializovaným cerebro-vaskulárním a iktovým centrům. Co ale následuje po propuštění z takového centra? Po stabilizaci stavu se odborníci shodují na tom, že rehabilitační péče by měla být intenzivní, koordinovaná, komplexní a dlouhodobá. Tyto zásady však často nejsou dodržovány a ne vždy se shodují s realitou. Intenzita a zaměření rehabilitace bývají nevyhovující, protože kapacity specializovaných zařízení prostě nestačí. Může se stát, že je člověk propuštěn do domácího prostředí, avšak bez potřebných instrukcí a informací, jak dál postupovat. Rodina a přátelé kolem se najednou ocitají v těžké situaci a mnohdy ani lékaři či sociální pracovníci potřebné informace nemají. Systém následné péče tak prakticky neexistuje.

Absence jednotných doporučení a systémového řešení

Doporučené postupy, které by umožňovaly systémově řešit složitý proces následné rehabilitace, nyní neexistují ve schválené podobě. V každém dalším zařízení, kam se pacient následně dostává, pak dochází k různorodé kvalitě poskytované péče. Kdo tedy vlastně koordinuje komplexní následnou péči? Jsou to bohužel velmi často neformální pečující či jednotliví lékaři. Ti však nemají kapacity na zajištění péče, která by byla včasná, intenzivní a komplexní. Rehabilitační proces se tím stává neefektivní, není návazný a nijak nezvyšuje kvalitu života jedince.

Čtyři faktory rehabilitace

Níže je představen komplexní neurorehabilitační program, který jsme v ERGO Aktivu vyvíjeli 12 let. Základem efektivní rehabilitace jsou čtyři oblasti:

1. včasnost,
2. komplexnost,
3. intenzita,
4. provázanost rehabilitace s reálným životem každé osoby se ZPM.

U každého pilíře je představeno, jakým způsobem to děláme u nás.

1. Včasnost

Zjednodušeně lze říct, že čím dříve člověk po ZPM začne rehabilitovat, tím rychleji a efektivněji se mohou ztracené funkce obnovit. Rehabilitace by měla začít již v akutní fázi v lůžkových zařízeních a pokračovat po celou dobu následné léčby.

Nacházíme se na pomezí zdravotních a sociálních služeb, a proto včasnost rehabilitace v ERGO Aktivu bohužel nemůžeme zcela ovlivnit. Spolupracujeme ale s některými zdravotnickými zařízeními, kde probíhá časná péče. Díky tomu je zajištěna následnosti i provázanost péče v jednotlivých fázích rehabilitace. Dále v rámci naší poradny mohou jednotliví lékaři využívat naše služby pro své pacienty. Poradna je zaměřena na poskytování informací o následné komplexní rehabilitaci a jednotlivých zařízeních, které tyto služby poskytují.

2. Komplexnost

Základním požadavkem na poskytovanou péči primárně není pouze návrat ztracených funkcí, ale to, aby po ukončení akutní lékařské péče měli jedinci co nejvyšší míru soběstačnosti a tu nejlepší kvalitu života. Komplexnost znamená koordinovanost péče zejména při zmírnění či léčbě tělesných obtíží, problémů v komunikaci, kognitivním deficitu, psychických obtížích a při potřebě sociální podpory. Komplexní pohled na člověka a na všechny jeho potřeby je proto zásadní. Zároveň subjektivní vnímání kvality života a svého stavu výrazně ovlivňuje celkovou spokojenost, zdravotní stav, fyzickou i duševní aktivitu a smysluplnou náplň dne.

V ERGO Aktivu začínají první kroky každého klienta v poradně. Zde probíhá první mapovací setkání, při němž terapeut seznamuje klienta s konceptem existujících služeb jak u nás, tak v dalších zařízeních. Pokud je námi poskytovaný Intenzivní neurorehabilitační program vhodný, rozjíždí se systematický program, který představujeme níže.

K zajištění odborné kvality programu pomáhá detailní diagnostika, která se týká všech odborností neurorehabilitačního týmu:

→ V rámci ergoterapie probíhá vstupní ergoterapeutické vyšetření soběstačnosti a další testy dle schopností a potřeb klienta, například soubor standardizovaných testů pro vyšetření jemné motoriky (Box and Block test, Devítikolíkový test, Purdue Pegboard test, Moberg Pick Up test, vyšetření dynamometrem Jamar), Nottinghamské vyšetření čití, screeningové vyšetření apraxie TULIA, Frenchay Arm Test, vyšetření neglect syndromu.
→ Fyzioterapeuti se s klientem zaměřují na provedení vstupního kineziologického rozboru (včetně goniometrie, stability na labilních plochách, pohybových stereotypů dle Jandy, vyšetření hlubokého stabilizačního systému, motorické funkce pomocí Rombergova testu, vyšetření taxe, diadochokineze, čití a vyšetření spasticity dle Tardieua), 2minutový test chůze, Five Times Sit to Stand test, Test Time Duo and Go, Berg Balance scale, dále provádějí například 10metrový test chůze nebo Dynamický index chůze, Functional Gait Assessment či hodnocení dle Tinettiové.
→ Speciální pedagog používá vlastní testovací baterii složenou ze screeningového testu kognitivních funkcí (Montrealský kognitivní test), testu pětibodové obrazové produkce (prostorová orientace, myšlení, exekutivní funkce), testu POBAV (psaná řeč, dlouhodobá sémantická a krátkodobá vizuální paměť), testu slovní produkce a testu ALBA (Amnesia Light and Brief Assessment) k vyšetření krátkodobé a epizodické paměti.
→ Logoped vyšetřuje klienty s fatickou poruchou v anamnéze nebo s kognitivním deficitem v rámci diferenciální diagnostiky fatické poruchy versus kognitivního deficitu. Využívá standardizovaný test MAST.
→ Psycholog/psychoterapeut v rámci prvního sezení hodnotí subjektivně vnímanou kvalitu života pomocí testu WHODAS 2.0.
→ Součástí vyšetření klientů bez fatické poruchy je i komplexní neuropsychologická diagnostika zaměřená na zjištění stavu kognitivních a exekutivních funkcí. Využíváme baterii Psychiatrického centra Praha.
→ V rámci sociálního a pracovního poradenství je podrobně zjišťována sociální a pracovní, případně školní anamnéza.
→ Další součástí vstupního vyšetření je i takzvaný bodyscreening. Jedná se o subjektivní hodnocení vnímání vlastního těla a obtíží v rámci relaxačního cvičení, které provádí arteterapeutka.
→ Během 2. týdne programu provádí klíčový pracovník poslední ze vstupních testů – Kanadské hodnocení výkonu zaměstnávání. Jedná se o standardizovaný ergoterapeutický test, kde pomocí polostrukturovaného rozhovoru klient subjektivně hodnotí důležitost činností, které v průběhu dne provádí, jejich výkon a spokojenost s prováděnými činnostmi.

Stanovování individuálních cílů probíhá v průběhu 2. týdne. Ty si klient stanovuje ve spolupráci s klíčovým pracovníkem na základě informací ze všech vstupních vyšetření a poznatků z prvních 2 týdnů. Rehabilitační plán pak sestavují jednotliví odborníci na základě výsledků ze vstupních vyšetření v souhře s cíli daného klienta. Pokud je to potřeba, je ke spolupráci přizvána rodina, případně jiná pečující osoba.

Každý týden probíhají klientské porady, které zlepšují komplexní přístup neurorehabilitace. Schází se celý tým: ergoterapeuti, fyzioterapeuti, speciální pedagog, sociální pracovník, psycholog, logoped, ale také pracovní asistent nebo case manager. V případě potřeby probíhají i případová setkání s klienty a rodinnými příslušníky, pečujícími osobami, případně s externisty a lékaři za účelem nastavení co nejvhodnějšího programu pro daného jedince.

3. Intenzita

Za dostatečnou intenzitu se považuje rozmezí 4–6 hodin denně. Je třeba ale myslet na obtížnost terapií, která by měla odpovídat stavu pacienta a jeho možnostem.

V ERGO Aktivu probíhá denní stacionář po dobu 6 hodin denně, 5 dní v týdnu po dobu 3–6 měsíců a jedná se o ambulantní intenzivní neurorehabilitaci, kam pacienti dochází. Pro některé klienty však může být tato intenzita příliš náročná, a proto se s nimi domlouváme i na nižší intenzitě – vždy ale minimálně na 3 dny v týdnu.

4. Provázanost s reálným životem pacienta a jeho kvalitou života

Tento bod završuje požadavky na přístup k rehabilitaci a její formu tak, aby byla efektivní ve svém dopadu na život pacienta. Pro větší motivaci k tréninku a zvýšení kvality života by se mělo stanovování rehabilitačních cílů nechávat na daném jedinci. Pokud tu možnost má, je důležité, aby si on sám zvolil, kam chce směřovat. Stanovení cílů je proto v rámci rehabilitačního procesu zásadní. Často ale pacienti nejsou zvyklí podílet se na tomto rozhodování. Stanovení cílů vychází z komplexního mapování situace jedince a mnohdy se při stanovování cílů může spolupracovat také s rodinou či přáteli.

V ERGO Aktivu doporučujeme klientům po opuštění pobytové rehabilitace alespoň týden pobýt doma a vyzkoušet si, co jim v domácím prostředí jde a co ne. Na tyto poznatky pak navazujeme v rámci rehabilitace u nás. Kromě modelových činností simulujících zaměstnání či domácí práce a nácviku aktivit všedního dne (přesuny, samostatná hygiena, vaření, praní, péče o květiny) s klienty vyrážíme i do terénu (nácvik jízdy tramvají, na eskalátorech, návštěva úřadů, jízda na kole). V neposlední řadě, pokud to situace vyžaduje, docházíme ke klientům domů, abychom mohli převést znalosti získané v umělém prostředí v rámci stacionáře do jejich přirozeného prostředí.

Shrnutí a závěr

Jsme si vědomi toho, že uvedený koncept není realizovatelný ve všech zařízeních bez systémové změny poskytování a financování následné rehabilitace u osob po prodělaném ZPM. Přístup k vlastní rehabilitaci je alespoň to, co lze aplikovat i bez systémové změny. Všechny lékařské i nelékařské profese v celém řetězci následné rehabilitace by si měly při každém kontaktu s pacientem připomínat čtyři základní pilíře efektivní terapie a vnímat rehabilitaci v kontextu kvality života pacienta. V době, kdy systémová řešení a jednotné doporučené postupy pro následnou rehabilitaci zatím neexistují, je potřeba systém suplovat kreativně.

Checklist

→ Má pacient svého ambulantního neurologa/epileptologa?
→ Má pacient svého ambulantního psychiatra?
→ Má pacient svého ambulantního logopeda?
→ Má pacient svého psychoterapeuta?
→ Ví pacient o možnosti sociálního poradenství, je v rukou odborníků z řad sociální péče?
→ Ví pacient o možnostech invalidního důchodu, příspěvku na péči nebo karty mimořádných výhod ZTP/P?
→ Pokud si nejsme jisti, zda se u pacienta jedná o kognitivní deficit, nebo osobností rysy, využijme možnosti a doporučme neuropsychologické vyšetření.
→ Ujistěme se, že podpora je poskytována i neformálním pečujícím – (informovanost, psychoterapie a další).
→ Sdílí pacient informace a lékařské zprávy se svým praktickým lékařem?
→ Má pacient informace o tom, že existují spastické poradny, kde jsou již zavedené doporučené postupy pro léčbu spasticity?
→ Ví pacient, že ohledně možností podpory může kontaktovat i jiné než zdravotnické instituce? (Mimo jiné ERGO Aktiv – www.ergoaktiv.cz, Cerebrum – www.cerebrum2007.cz, CEDR Pardubice – Centrum Kompre – https://cedrops.cz)

 

Mgr. Jan König, Mgr. Klára Šťastná
ERGO Aktiv, o. p. s.
Centrum neurorehabilitace pro osoby se získaným poškozením mozku

---

ERGO Aktiv

Obecně prospěšná organizace, která svou misi postavila na zvyšování kvality života převážně mladých lidí po prodělaném ZPM. Organizace poskytuje služby intenzivní rehabilitace, poradny pro pacienty i lékaře a službu sociální rehabilitace. Spustila mimo jiné projekt case managementu u osob pro prodělané ZPM neboli provázení jedinců jejich životem po prodělaném ZPM.

Pokud chcete zvýšit dopad své práce na kvalitu života Vašeho pacienta po prodělaném ZPM i Vy, zkuste s ním při jeho návštěvě projít alespoň improvizovaný checklist (viz zelený text výše). Budete-li mít pocit, že odpovědi jsou příliš často neuspokojivé, lze mu předat kontakt například na naši bezplatnou poradnu – tel.: 732 542 529.

 

• tisk
• předplatit si