Dekubitus – indikátor kvality ošetřovatelské péče

INTERAKTIVNÍ WORKSHOP

Jednou z doprovodných akcí IX. celostátního kongresu s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů v Pardubicích byl mimořádně aktuální interaktivní workshop firmy Nutricia s názvem Dekubitus – indikátor kvality ošetřovatelské péče.

O projektu na sledování výskytu dekubitů

Téma workshopu bylo zvoleno jako příspěvek k současným trendům sle­dování ukazatelů kvality ošetřova­telské péče. v České republice se tyto procesy teprve rozvíjejí, sledování vý­skytu dekubitů ve zdravotnických za­řízeních často závisí na individuálním rozhodování managementů a provádí-li se, není obvykle založeno na jednot­né metodice. Tato situace se ale v po­slední době začíná měnit.

Workshop navázal na stejnojmen­nou přednášku Mgr. Niny Müllerové, vedoucí Centra řízení kvality, FN Pl­zeň, která hovořila o projektu, mezi je­hož hlavní výstupy patří právě vypra­cování jednotné metodiky (sběr dat o riziku, výskytu, původu a závažnos­ti dekubitů; výpočet a standardizace ukazatelů kvality péče založené na in­formacích o struktuře zdravotnického zařízení, o pacientech s rizikem vzni­ku dekubitu a o pacientech s deku­bitem).Jedním ze zásadních výstupů je také zařazení ukazatelů do Národ­ní sady ukazatelů zdravotních služeb. Metodika sběru byla vydána ve Věst­níku MZ ČR č. 6/2009 jako metodické doporučení, nemocnice se mohou dle zájmu připojit.

Informace o projektu a metodické doporučení lze nalézt na portálu kva­lity a bezpečí MZ ČR. Metodika umož­ňuje nejen standardizovaným způ­sobem data o výskytu dekubitů sbí­rat, hodnotit a v rámci jednotlivých zdravotnických organizací, a to včetně hodnocení rizika jejich vzniku, ale na­bízí také možnost porovnávat mnoho ukazatelů mezi jednotlivými zdravot­nickými zařízeními.

„Jen se těším, že se bude s daty pra­covat ve prospěch pacientů a odborné společnosti budou vydávat nová dopo­ručení právě na základě analýzy sku­tečných dat,“ uvedla v závěru přednáš­ky Müllerová.

Šetření dekubitů na národní úrovni

Do projektu, který byl zahájen v  roce 2008 na MZ ČR, bylo zapojeno osm nemocnic, které po roce účasti mě­ly už první výstupy a zkušenosti. Ne­mocnice pozitivně hodnotily školení projektu, webové stránky, aplikační software (jeho „uživatelskou přívěti­vost“), výstupy (porovnání ošetřova­telské péče mezi jednotlivými praco­višti, mezi organizacemi), možnost rychle a efektivně na výstupy projek­tu reagovat a implementovat včasná preventivní opatření hlavně na praco­vištích s vysokým počtem rizikových pacientů, rychlost podávání informa­cí, řešení případných problémů a pro-klientský přístup.

Projekt Šetření dekubitů na národ­ní úrovni od začátku roku 2010 rea­lizuje Národní referenční centrum. Šetření dekubitů se provádí pomo­cí aplikačního softwaru (ASW), kte­rý zajišťuje standardizovaný sběr dat podle metodiky doporučené MZ ČR a umožňuje celorepublikové srovná­ní ukazatelů podle vypočítaných refe­renčních hodnot.

Když se projekt stane realitou

Masarykův onkologický ústav (MOÚ) v Brně je jednou z nemocnic, která im­plementovala doporučení projektu do každodenní praxe šetření dekubitů. V rámci workshopu o tom informo­vala náměstkyně pro nelékařské zdra­votnické pracovníky MOÚ PhDr. Jana Kocourková.

K rozhodnutí vstoupit do projektu vedly podle jejích slov známé skuteč­nosti: adekvátní preventivní péčí se dá výskytu proleženin předejít, léčba de­kubitů je velmi ekonomicky náročná, navíc toto onemocnění způsobuje pa­cientům velké utrpení. Přednášející seznámila auditorium s konkrétním postupem sledování dekubitů v MOÚ. Masarykův onkologický ústav (MOÚ) sleduje jako globální indikátor kvali­ty výskyt dekubitů na 1 000 ošetřova­cích dnů.

V MOÚ je monitorování a analý­za výskytu dekubitů zpřístupňována všem zaměstnancům. Pracovníci, kte­ří se podílejí na prevenci vzniku deku­bitů, se tak mohou v širší míře podílet na neustálém zlepšování kvality po­skytované péče. Jde zejména o zefek­tivňování preventivních opatření, ná­vaznost ošetřovatelské péče, edukaci a vedení dokumentace.

„Do prevence vzniku dekubitů po­važujeme za žádoucí aktivní zapojení lékařů a nutričních terapeutů,“ uved­la J. Kocourková. Důvodem jsou pře­devším kompetence sester, které vy­lučují předepisování léků a rozhodo­vání o výživě pacienta (přitom výživa má rozhodující vliv na prevenci, vý­voj a léčbu již vzniklého dekubitu) apod.

Postup sledování dekubitů

Systém sledování dekubitů v MOÚ funguje jako hlášení mimořádné udá­losti (MU). Pokud je zjištěn dekubit, je elektronicky zaznamenán jako MU a podstoupen Úseku kvality zdravot­ní péče (KVAL). Zaměstnanci KVAL provedou v indikovaném případě tzv. kořenovou analýzu, tj. proces, s jehož pomocí se určují základní příčiny od­chylek od standardního průběhu čin­ností v rámci nemocnice. Kořenovou analýzu vypracovává pracovník úse­ku kvality, který zjišťuje, proč daný defekt vznikl. Výsledek kořenové ana­lýzy je podstoupen náměstkyni nelé­kařských zdravotnických pracovníků, která o výsledku informuje příslušné vedoucí pracovníky, kteří jsou povin­ni provést navrhovaná nápravná a pre­ventivní opatření.

Analýzy jsou také podstupová­ny pracovní skupině zabývající se pé­čí o chronické rány a dekubity. Speciálně proškolené sestry se zde podíle­jí na volbě optimálních preventivních opatření snižujících výskyt proleže­nin v celém MOÚ. Pořádají v pravidel­ných intervalech prezentace kazuistik pacientů s dekubity, které jsou urče­ny všem zainteresovaným zaměstnan­cům MOÚ. Cílem je správné vyhledá­vání rizikových pacientů a pochopení monitorace vzniku dekubitů ze stra­ny sester,  zefektivnění preventivních opatření, která mají za následek sníže­ní výskytu proleženin.

Škála Nortonové a další opatření

V programu se využívá rozšířené šká­ly Nortonové, a to u každého přijatého pacienta, ať již je či není v riziku vzni­ku dekubitů. V nemocnici zjišťují stav nutrice při příjmu a u pacientů v riziku se okamžitě nastavují preventivní opat­ření. Pro všechny pacienty platí stejná pravidla. Při zjištění dekubitu je přivolána konzultantka pro hojení ran, která ve spolupráci s lékařem stanovuje léč­bu. Dokumentaci mají v MOÚ v elek­tronické podobě. Provádí se přehod­nocování rizika vzniku dekubitů, a to pravidelně, jedenkrát týdně a při každé změně zdravotního stavu pacienta.

Dvě rady pro ty, kteří chtějí vyšší kvalitu péče o dekubity

Na základě vlastních zkušeností sest­ry z MOÚ doporučují vytvoření Týmu péče o chronické rány a dekubity, kte­rý by se mj. zabýval edukační činností směrem k nelékařům. Jeho náplň by se týkala hlavně dodržování a dokumen­tování preventivních opatření snižují­cích riziko vzniku dekubitů. Dále jako výborně se osvědčující doporučují zří­zení depa inventáře antidekubitních pomůcek určených k půjčování v rám­ci celé nemocnice.

Dekubity a soudní pře

MUDr. Zuzana Kala Grofová z Nutrič­ního a dietologického oddělení, Oddě­lení klinické biochemie a diagnostiky Pardubické krajské nemocnice, a. s., Pardubice svou přednášku opřela o skutečnost, že v oblasti výskytu de­kubitů je zaznamenán větší výskyt ža­lob na zdravotnická zařízení. Autor­ka uvedla, že pacienti a/nebo jejich rodiny mohou považovat vývoj deku­bitu za selhání zdravotnického systé­mu a ohrožení pacientů. Pokud chybí odpovídající vysvětlení, hledají právní nápravu či finanční náhrady. Přestože se právní systémy v jednotlivých stá­tech liší, je průkaz nedbalosti univer­zálním principem.

Zavádění národních standardů a doporučených postupů má proto velký význam. Retrospektivní studie v USA ukázala, že při 49 sporech, kte­ré stály přes 14 milionů dolarů, by se díky zavedeným guidelines 11 milio­nů dolarů ušetřilo. A to stojí za pozor­nost. Základní ochranou je dobrá do­kumentace.

Kazuistika

Kazuistika, kterou autorka uvedla, ukazuje, jak lehce může být zdravot­nické zařízení vystaveno soudnímu sporu.

87letá pacientka byla přijata do nemocnice s anamnézou uzavře­ného dekubitu 4. stupně na pravém boku, dále měla ischemickou cho­robu DK, diabetes mellitus II. ty­pu, stav po levostranné CMP, hyper­tenzi a močovou inkontinenci. Rizi­ko vzniku dekubitu bylo hodnoceno jako mírné. Pacientka byla uložena na standardní matraci, polohována po 2 hodinách na lůžku i křesle. Dva dny po přijetí označila sestra zarud­nutí na pravém boku a patě. 5. den se objevil dekubitus 2. stupně na pra­vém boku a patě. Na pravý bok byl aplikován hydrokoloidní obvaz, na patu nic. V dokumentaci je záznam, že by měla být konzultována sestra-spe cialistka.

Obecné chyby: nesprávné hodno­cení rizika, hodnocení nebylo opako­váno, vzhledem k vysokému riziku by byla vhodnější matrace s dynamickým povrchem, žádná intervence po obje­vení zarudnutí, dokud se nevyvinu­ly dekubity 2. stupně, žádná léčba de­kubitu na patě ani prevence pro dru­hou patu. Nebyly použity prostředky pro prevenci ani včasná agresivní te­rapie. Těmto dekubitům se dalo pře­dejít. Vzhledem k nedostatečné doku­mentaci je nemocnice vystavena mož­nosti soudní pře.

Takovýto případ se může obje­vit kdekoli na světě. Žalobce by mo­hl být schopen demonstrovat nedba­lost v péči o pacienta. Musí prokázat tři faktory: nezodpovědnost, příčin­nost a porušení standardu péče. Pokud se je podaří prokázat, obvykle při vyhrává. Zanedbání zodpovědnosti je lehce prokazatelné, nedostatek péče se projevil poraněním kůže. Příčinnost zkoumá, zda postižení vzniklo přímo následkem nedostatečné péče a by­lo předvídatelné. Nedostatečná doku­mentace průkaz usnadňuje. Porušení standardu lékařské/ošetřovatelské pé­če (posouzení) záleží na hodnotícím expertovi.

Dokumentace ke zmírnění expozice soudním sporům má obsahovat:

A. Prevence dekubitů:

• 1. nástroj k hodnocení rizika (Wa­terlow, Norton, Braden apod.);

• 2. denní hodnocení stavu kůže;        

• 3. časový plán polohování a mírně­ní tlaku;

• 4. používání pomůcek k redistri­buci tlaku (na lůžku i křesle);

• 5. kontrola vlhkosti (pocení, in­kontinence moči a stolice);

• 6. hodnocení nutričního stavu a suplementace (je-li indikována);

• 7. edukace pacienta a/nebo rodiny.

B. Léčba dekubitů:

• 1. pravidelné a opakované hodno­cení rány (denně, týdně apod.);

• 2. charakteristika vředu: a) délka, b) šířka, c) hloubka, d) množství exsudátu, e) typ tkáně, f) bolest;

• 3. lokální péče o ránu: a) příprava spodiny rány;

• 4. časový plán polohování a mírně­ní tlaku;

• 5. používání pomůcek k redistri­buci tlaku (na lůžku i křesle);

• 6. kontrola vlhkosti (pocení, in­kontinence moči a stolice);

• 7. hodnocení nutričního stavu a su­plementace (je-li indikována);

• 8. používání doplňkové léčby (např.léčba rány negativním tlakem, elek­trická stimulace);

• 9. edukace pacienta a/nebo rodiny.

• Na závěr autorka uvedla, že ved­le dokumentace je nesmírně důle­žitá komunikace s rodinou pacien­ta, aby se mj. zabránilo i nerealis­tickým očekáváním.

Dovedeme odhalit pochybení v poskytované nutriční péči?

Důležitou součástí prevence a léčby dekubitů je odpovídající nutrice pa­cientů ve zdravotnických zařízeních. Řízenou diskusi nad dvěma kazuisti­kami vedla vrchní nutriční terapeut­ka z Oddělení klinické výživy FTNsP v Praze Tamara Starnovská, RNT. Na příkladu případových studií shrnula nejčastější pochybení, kterých se od­povědní pracovníci dopouštějí, a vy­zvala sestry v auditoriu, aby se vyja­dřovaly ke správnosti jednotlivých kroků nutriční péče. u spe ciálních otázek se správnost odpovědí pohy­bovala od 70 do 95 procent. I tento vynikající výsledek potvrdil, že stá­le existuje značný prostor pro eduka­ci nelékařských zdravotnických pra­covníků.

Jarmila Škubová, Fota Vl. Šípková, jš

 

• tisk
• předplatit si