Nový pohled na léčbu obezity

Souhrn: Článek podává stručný přehled o epidemiologii, etiologii a léčbě obezity a nadváhy v primární péči. Zdůrazněny jsou nové pohledy na genetické pozadí obezity, nutnost režimových opatření, ale i vhodnost nabídnout podpůrnou farmakoterapii či bariatrickou léčbu.

Klíčová slova: obezita, režimová opatření, farmakoterapie obezity, bariatrie

A new perspective on obesity treatment

Summary: The article provides a brief overview of the epidemiology, etiology and treatment of obesity and overweight in primary care. Not only new perspectives on the genetic background of obesity and the necessity of regimen measures but also the suitability of offering supportive pharmacotherapy or bariatric treatment are emphasized.

Keywords: obesity, regimen measures, pharmacotherapy of obesity, bariatrics

 

Úvod

Počet obézních rok od roku roste a obezita se stala celospolečenským závažným problémem nejen ve vyspělých společnostech. Alarmující je skutečnost, že prevalence obezity se od 80. let 20. století v mnoha zemích evropské oblasti ztrojnásobila, přičemž nadváha a obezita postihuje ve většině evropských zemí polovinu populace. Odhady naznačují, že pokud bude současný trend pokračovat, může v roce 2030 trpět 60 % světové populace, tedy 3,3 miliardy osob, buď nadváhou, nebo obezitou.

Výzkum agentury STEM publikovaný v únoru 2021 ukázal nejnovější data v České republice. Normální hmotnost má jen 32 % české dospělé populace, což je alarmující. Většina obyvatel ČR vykazuje v tomto výzkumu nadváhu (38 %) nebo obezitu (28 %), podváhou trpí jen 2 % veřejnosti (graf 1). Podíl žen s normální hmotností (41 %) je téměř dvojnásobný oproti podílu mužů s ideální hmotností (24 %). Zároveň téměř jen mezi ženami najdeme ty, kteří vykazují podváhu (graf 2). I tak má 32 % žen v ČR nadváhu (body mass index (BMI) 25–30 kg/m²) a 24 % žen můžeme označit jako obézní (BMI > 30 kg/m²). Do 45 let postupně výrazně klesá podíl normálně vážících osob, od 46 let zůstává již téměř stálý. S věkem naopak postupně roste podíl obézních, pouze u nejstarší věkové skupiny pak klesá (graf 2).

Obézní je třikrát více ohrožen infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou a hypertenzí. Nadváha a obezita se vyskytují přibližně u 80–90 % pacientů s diabetes mellitus 2. typu. U obézních často konstatujeme kompletní metabolický syndrom s dyslipidemií a hypertenzí, častý je výskyt steatohepatitid a chorob žlučníku. Obezita je samostatným rizikovým faktorem pro výskyt malignit, ovlivňuje kvalitu života, psychiku a emocionální prožívání. Obezita je spojena s vyšším výskytem sexuálních dysfunkcí, sníženou plodností, nepravidelnou menstruací, hyperandrogenním syndromem, hypogonadizmem a erektilní dysfunkcí.

Můžeme konstatovat, že obezita je spojena s významně nižší kvalitou života, je to choroba život zkracující a přímo ohrožující. Očekávaná délka života obézního je zkrácena o 5–20 let v závislosti na pohlaví, věku a rase. Je tedy potřeba věnovat dostatečnou pozornost péči o tyto pacienty, ať už v rámci prevence, či léčby obezity a jejích komorbidit.

Vliv genetických faktorů

Obezita je multifaktoriálně podmíněné onemocnění, při němž interakce vlivu prostředí s hereditárními predispozicemi vede k pozitivní energetické bilanci, která má za následek hromadění tukové tkáně. Dědičná dispozice má nadpoloviční vliv. Dědičnost má polygenní charakter, to znamená, že je způsobena polymorfizmy více genů. Mluvíme o takzvaných kandidátních genech obezity, které mohou náchylnost ke vzniku obezity snižovat (leptogenní geny) nebo zvyšovat (obezitogenní geny). Kandidátní geny ovlivňují například pocit hladu a sytosti, preferenci potravin, efektivitu zpracovávání živin v trávicím traktu, energetický výdej (ať už klidový, či při pohybové aktivitě), spalování a ukládání živin a další. Je ovšem pravda, že expresi těchto genů lze ovlivnit nutričními faktory i stupněm pohybové aktivity. Významnou úlohu v rozvoji obezity hraje takzvaný thrifty gen (úsporný gen), který se vyselektoval v důsledku hladomorů.

Lze konstatovat, že lidstvo není proti obezitě chráněno, jelikož genom podporuje akumulaci tukové tkáně a brání jejímu odbourávání. Signály nasycení jsou slabší než signály hladu. Bohužel i v dnešní době, kdy je dobrá, častěji až nadměrná dostupnost potravy, není lidský genom zatím schopen adekvátně reagovat a stále podporuje zachování tuku jako energetické zásoby.

Kombinace genetického potenciálu a takzvaného obezitogenního prostředí vede k tomu, že pokud jsou oba rodiče obézní, existuje 70% pravděpodobnost, že bude obézní i jejich potomek. V případě jednoho obézního rodiče je tato pravděpodobnost 40–50 %. Navíc se ukazuje, že 80 % obézních dětí bude obézních i v dospělosti. Geneticky je jedinec předurčen i k tomu, jak bude reagovat na dietu či pohybovou aktivitu. Zajímavé je to, že po určité dietní intervenci se hmotnost i jídelní chování vrací na původní hodnoty, což by potvrzovalo teorii, že každý jedinec má určité hmotnostní nastavení a organizmus se vždy snaží každou změnu vyrovnat.

Epigenetické a behaviorální faktory

Neméně důležitá je epigenetika, tedy chování jedince a vnější vlivy, které mění genetické nastavení organizmu. Mluvíme o vlivu obezitogenního prostředí. Dochází k metylaci, transkripci a expresi genů, které mění genetickou informaci. Změna je pak předávána do dalších generací. Z tohoto pohledu je zásadní energetická bilance, tedy poměr mezi energetickým příjmem na straně jedné a výdejem na straně druhé. Důležité je také složení stravy a poměr základních živin (tuků, sacharidů a bílkovin). Poslední výzkumy naznačují, že za obezitou stojí zejména jednoduché sacharidy a nasycené tuky. V potaz musíme brát i kalorické nápoje a alkohol, který má vysoký energetický obsah a jehož zvýšená konzumace může vést k hromadění tuku zejména v útrobní oblasti.

K rozvoji obezity přispívá i stravování mimo domov, nepravidelná frekvence příjmu potravy a kumulace kalorického příjmu do večerních hodin. Navíc se v posledních letech značně rozrostl potravinářský průmysl, začaly se používat průmyslově připravené polotovary a přestalo se vařit doma z čerstvých potravin. Postupně tak ve stravě došlo ke snížení obsahu polysacharidů a vlákniny, byly nahrazeny potravinami živočišného původu, jednoduchými sacharidy, živočišnými tuky. Začaly se ztužovat rostlinné tuky s vysokým zastoupením trans-mastných kyselin, zvýšil se obsah soli a dalších aditivních látek, prodloužila se trvanlivost potravin.

Samostatnou kapitolou je nedostatek pohybu, k čemuž značně přispívá to, že již netrávíme den těžkou fyzickou prací a méně chodíme, chybí tedy přirozené formy pohybu. Mluvíme o sedavém způsobu života, který souvisí se zaváděním nových technologií, automatizací a industrializací. Změnila se jak pracovní náplň, tak volnočasové aktivity, které jsou častěji sedentární (sledování televize či zábava u počítače). Používání aut a prostředků hromadné dopravy rovněž vedlo k omezení chůze.

Je nutno zmínit, že dokonce již v těhotenství může dojít k ovlivnění genetického nastavení plodu výživou a nutričním stavem matky během gravidity, kouřením, alkoholem či užíváním některých léků (například kortikoidů). Bylo prokázáno, že příjem bílkovin těhotnou matkou v množství 70–90 g denně je pozitivně asociován s porodní hmotností a délkou novorozence. Vyšší BMI matky vede k vyšší porodní hmotnosti plodu, která znamená vyšší riziko rozvoje obezity v dětství a dospělosti.

Ve vztahu k obezitě je důležité i vzdělání. Zejména ženy se zvyšující se dosaženou úrovní vzdělání mají menší tendenci k obezitě a nadváze. Také ve velkoměstech je nižší zastoupení obézních než v malých sídlech.

Jak přistupovat k léčbě obezity a nadváhy

V souvislosti s léčbou obezity je třeba v prvé řadě upozornit na to, že nejjednodušší je obezitě předcházet. Jestliže se obezita již rozvine, jedná se vždy o celoživotní onemocnění, a to i přesto, že vlivem léčby dojde k hmotnostní redukci. Pacienti mají vždy větší dispozici vracet se k akumulaci tělesného tuku ve srovnání s těmi, kteří nikdy obézní nebyli. Na léčbě obezity je proto nejtěžší dosaženou hmotnostní redukci udržet. Jedná se vždy o celoživotní změnu návyků v oblasti výživy, fyzické aktivity a duševní hygieny.

V současné době se proto v léčbě obezity uplatňuje komplexní multidisciplinární přístup. Na péči o obézního pacienta se podílí internista-obezitolog spolupracující s psychologem a nutričním terapeutem, dále fyzioterapeut, popřípadě gastroenterolog, diabetolog a v indikovaných případech i bariatrický chirurg. Jednotlivé strategie léčby nadváhy a obezity představují soubor režimových opatření měnících dosavadní životní styl pacienta. Jedná se o dietoterapii, farmakoterapii, terapii fyzickou aktivitou, o psychologickou podporu a even-tuálně chirurgickou léčbu obezity, takzvanou bariatrickou chirurgii. Cílem léčby je dosažení reálně stanoveného cíle, udržení snížené hmotnosti a současně léčba komorbidit.

Za optimální rychlost hmotnostní redukce se považuje průměrný týdenní pokles hmotnosti o 0,5–1 kg. Během 6 měsíců léčby je u obézních reálně dosahováno snížení hmotnosti o 10 %, což je spojeno s jednoznačně prokazatelným zdravotním benefitem. Po dosažení této hranice však obvykle nastupuje na určitou dobu fáze plató, kdy hmotnost stagnuje, často i přes velké úsilí pacienta, což vede ke ztrátě motivace, rozvolnění režimu a následnému jojo efektu. Zejména v této fázi je třeba pacienta často zvát na kontroly, podporovat jeho úsilí vhodným přístupem, doporučením psychoterapie, eventuálně zvolit farmakoterapii obezity či bariatrickou chirurgii. Také je třeba při zahájení terapie na tuto fázi upozornit; pacient ji pak víceméně očekává, není zaskočen ani zklamán a lépe toto období překlene.

V rozvinutých zemích přibírá muž od 25 let průměrně 0,5 kg tělesné hmotnosti za rok. Když vezmeme v potaz pokles kostní denzity a pokles svalové hmoty, které souvisí jednak se stárnutím těla a jednak s fyzickou neaktivitou, jde o přírůstek 20 kg čistého tuku během 30 let života. Je tedy jasné, že je třeba s postupem času zvyšovat pozornost věnovanou složení jídla, dietetická opatření s postupujícím věkem zpřísňovat a také zapojit do života maximum fyzických aktivit. Jedině tak se dá předejít tloustnutí, které nás s věkem ohrožuje.

Při každé preventivní prohlídce by měl být stanoven BMI, změřen obvod pasu, eventuálně podíl tuku v těle a pacient by měl být poučen o míře nadváhy či obezity a o hrozících zdravotních komplikacích. Nejjednodušší metodou je měření obvodu pasu. Je to metoda rychlá a velmi přínosná pro předpoklad zdravotních rizik obezity. Za normu je považována míra v pase u žen do 80 cm a u mužů do 94 cm. U hodnot nad 88 cm u žen, respektive nad 102 cm u mužů je již nutné pacienta poučit o zdravotních rizicích zvýšené kumulace intraabdominálního tuku (tab. 1).

Body mass index

Každý pacient by měl znát svůj BMI. Vypočte se jako hmotnost v kilogramech děleno výška v metrech na druhou, tedy kg/m². S vyšším BMI korelují vzrůstající zdravotní rizika (tab. 2).

Jedinou výjimku, kdy BMI nemůžeme použít, představují svalnatí jedinci, u nichž je hodnota BMI pochopitelně falešně vysoká. Je třeba také připomenout takzvaný paradox obezity, který platí v seniorském věku: BMI v oblasti nadváhy, tedy BMI 27–30 kg/m², je spojen s vyšší délkou dožití a s nižší mortalitou. Je tedy zřejmě účelná jistá benevolence pro pacienty nad 60 let. Kombinaci metody měření BMI a obvodu pasu považujeme za naprosto dostačující k určení míry nadváhy pro pacienta v ordinaci praktického lékaře.

Jistým nadstandardem je měření procenta tuku, které lze validně měřit pouze na bioimpedančních přístrojích s multifrekvenčním měřením typu Bodystat či In Body. Za horní mez optimálního zastoupení tělesného tuku v organizmu se považuje u mužů hranice 20–25 %, u žen pak 25–30 % celkové tělesné hmotnosti. S věkem opět mírně roste benevolence pro tuto hranici.

Praktický lékař by měl v rámci prevence minimálně jednou za 2 roky stanovit v rámci běžné biochemie hladiny lipidů, glykemii nalačno, hodnoty jaterních testů, hladinu kyseliny močové a C-reaktivního proteinu (CRP), což jsou parametry, které obezita jasně ovlivňuje. Opakovaně se například setkáváme s vyšším CRP u obézních i při opakovaném vyloučení jakýchkoli zdrojů infekce. Je jisté, že obezita je samostatný faktor pro udržování chronického systémového zánětu v těle. Pacient by měl být poučen o výsledku krevních testů a o případné spojitosti s nadváhou. Dále je na zvážení praktického lékaře, jak často preventivně doporučit obéznímu další vyšetření, jako je například kardiologické vyšetření, včetně echokardiografie srdce, ultrazvuk břicha (zachycení steatózy jater, cholelitiázy), ultrazvuk karotid a další. Je dobré brát v úvahu nejen míru obezity, ale i závažnost metabolických komplikací. Sekundární obezita není doménou ordinace praktického lékaře, nicméně pro základní orientaci ji zde uvádíme. Obezita provází například Cushingův syndrom, syndrom polycystických ovarií, hypotyreózu a další nemoci. V těchto případech vždy zároveň léčíme primární chorobu, která obezitu vyvolala, a odešleme pacienta ke specialistovi.

Cíle léčby obezity

Obézní pacient má často přehnané představy o své cílové hmotnosti a o výši hmotnostního úbytku. Vždy se pacienta ptáme, co je jeho cílem. Někdy se jedná o zlepšení zdravotního stavu. Často bývá cílem vyšší mobilita. Motivací může být i blížící se operace, před kterou pacient musí zredukovat svoji nadváhu. Zejména ženy usilují o nový vzhled a menší konfekční velikost oblečení. Nezřídka vyjadřují svůj cíl redukce v číslech. Bohužel v drtivé většině lékař ihned ví, že se jedná o cíl nereálný. Pak je třeba přesvědčit o tom pacientky, aby nebyly zklamány z nereálného očekávání. Vhodný je například dotaz: „Kdy naposledy jste měla tuto hmotnost a dovedla ji dlouhodobě udržovat?“ Nezřídka padne odpověď: „Před 20 lety,“ nebo dokonce „V dětství“. Z odpovědi pocítí nereálnost svého přání i pacientka. Z lékařského pohledu je vhodně stanovený první cíl minus 10 % současné hmotnosti. Při tomto hmotnostním úbytku již zaznamenáváme pozitivní vliv na hypertenzi, diabetes, dyslipidemii a další komorbidity obezity (tab. 3).

V dalším kroku bývá dobrým cílem vyrovnání množství kilogramů tuku a svalů v těle. Pokud je totiž tato hranice rovnosti překročena ve prospěch tuku, jedná se vždy o závažnou obezitu s nevýhodným tělesným složením (zejména pokud je kumulace tuku abdominální). Orientujeme se podle In Body. Pacientovi lze jednoduše prezentovat a vysvětlit další krok. Definitivní cíl je ideálně dosáhnout situace, kdy množství tuku v těle je ve středu doporučovaného rozmezí podle bioimpedance. Na druhou stranu jakýkoli pokles hmotnosti, který je pacient schopen udržet, je částečným vítězstvím. Neupínáme se na celkovou hmotnost, ale na obsah tuku v těle. V tomto bodě bych ráda zdůraznila, že je vhodné bioimpedanční měření provádět vždy v přibližně stejnou dobu za obdobných podmínek (nalačno, při konstantním pitném režimu, po otření plosek nohou a tak dále). Velmi vhodným parametrem úspěšnosti redukce je i měření pasu, boků, obvodu přes prsa, obvodu stehen. V ideálním případě proškolená sestra provede při každé kontrole antropometrické měření tloušťky kožních řas (pro základní orientaci stačí subskapulární, tricepsová, bicepsová a intraabdominální řasa). V neposlední řadě se vůbec nemusí jednat o číselné cíle, ale o zlepšení stravovacích návyků pacienta a pitného režimu či zavedení pravidelných pohybových aktivit.

Základy intervence u obézního pacienta

Základem léčby obezity zůstává nadále vhodná dietní a pohybová intervence. Na tomto místě bych ráda zdůraznila, že primární péče o pacienty s nadváhou a prvním stupněm obezity, tedy BMI do 35 kg/m2, patří do rukou praktického lékaře. Praktický lékař by měl pacienta poučit o časování jídel, o velikosti porcí a správném výběru potravin, měl by zdůraznit nutnost pohybové aktivity. Při BMI > 30k g/m2 by měl být každý pacient zaslán na konzultaci do obezitologického centra a zůstává nadále v péči obou specializací. Je vhodné stanovit u každého pacienta terapeutický postup. Za nezbytnou považuji spolupráci praktických lékařů s nutričním specialistou a psychologem. Velmi vhodné je poučení pacienta o existenci redukčních klubů, například organizaci STOB. Pokud je BMI > 30 kg/m2, měl by být pacient doporučen na některé obezitologické pracoviště, pokud je BMI > 35 kg/m2, volíme některé bariatrické pracoviště. Kompletní seznam pracovišť schválených Českou obezitologickou společností najdete na www.obesitas.cz. Veškerá péče o obézní je v ČR hrazena všemi zdravotními pojišťovnami, stejně jako péče bariatrická.

Režimová doporučení

Frekvence jídel

Poslední dobou je doporučená frekvence jídel velmi diskutované téma. Nadále je trendem snídat do hodiny po probuzení a stále platí, že poslední jídlo by mělo být dojedeno tři hodiny před plánovaným usnutím. Klasickým doporučením je pravidlo tří hodin, tedy každé další jídlo jíme za tři hodiny, a to bez ohledu na hlad či chuť. V praxi se zdá, že je to doporučení spolehlivě fungující zejména u žen. Toto pravidlo nadále platí po bariatrických operacích.

Trendem poslední doby je individualizace přístupu v časování jídla: některým pacientům vyhovují spíše delší pauzy mezi jídly, doporučují se tři hlavní jídla za den, v časovém rozmezí 5–6 hodin mezi jídly. Pokud to pacientovi lépe vyhovuje, je ale možné vložit jednu bílkovinnou svačinu odpoledne. Složení a kalorický obsah jídel je poměrně přesně daný. Dvě jídla za den se v praxi neukázala vhodná, protože pacienti – oproti studiím na toto téma – první jídlo přesouvali do poledních hodin a druhé do večerních hodin, přičemž často jedli až do usnutí.

Kalorický obsah stravy

Rozhodnutí o kalorickém obsahu by mělo vždy vycházet z analýzy aktuálního týdenního jídelníčku pacienta (většina komerčních webových kalkulaček spočítá kilojouly, bílkoviny, tuky a sacharidy). Pak stačí denní příjem snížit o 10–20 %, při respektování správného rozvržení zastoupení jednotlivých živin. Obecně se dá říct, že celkový energetický příjem by se měl pohybovat mezi 25–35 kcal na kilogram hmotnosti a den.

Výběr vhodných potravin

Doporučen je vysokobílkovinný jídelníček a zastoupení živin: přibližně 50 % sacharidů, 20–25 % bílkovin a 25–30 % tuků. Detailní rozpis vždy může připravit zkušený nutriční terapeut. V poslední době se mluví více o kvalitě jednotlivých živin než o jejich množství. Preferujeme vždy komplexní sacharidy. Omezujeme potraviny s vysokým glykemickým indexem, tedy kromě sacharózy i škrob obsažený ve výrobcích z bílé mouky, škrob z brambor a bílé rýže. Naopak preferujeme celozrnné výrobky, hnědou rýži a luštěniny (ty ideálně 4× týdně). Omezujeme i fruktózu, a to i v podobě ovoce. Obézní by měl dát přednost zelenině, která by měla být součástí každého hlavního jídla. Dostatečný příjem vlákniny je zajištěn, pokud pacient denně sní asi 500 g zeleniny, nejlépe syrové. V tucích omezujeme tuky živočišné (tvoří do jedné třetiny z celkového doporučeného denního příjmu tuků), kdežto podíl rostlinných tuků a rybích tuků zvyšujeme na dvě třetiny celkového příjmu tuků. Důraz je kladen na kvalitní tuky, výrazně proto preferujeme nenasycené mastné kyseliny.

Omezení cholesterolu už v dnešní době nemá takový význam (cholesterol je přijímán spolu s nasycenými mastnými kyselinami v mase, masných výrobcích a mléčných výrobcích). Z tohoto pohledu byla rehabilitována vejce, protože cholesterol v nich obsažený není spojen s příjmem nasycených mastných kyselin a v dietě se vejce naopak doporučují. V evropských kardiologických doporučeních není horní limit příjmu cholesterolu vůbec stanoven, ale je zdůrazněn příjem nasycených mastných kyselin do 10 % a příjem transmastných kyselin má tvořit méně než 1 % z celkového denního příjmu. V praxi dosáhneme snížení nasycených mastných kyselin tím, že omezujeme maso a masné výrobky, sýry, příliš tučné mléčné výrobky, máslo, sádlo. Abychom dosáhli snížení transmastných kyselin, omezujeme nekvalitní čokoládu, sušenky s čokoládovou polevou, sladké trvanlivé pečivo, zmrzlinové krémy. Zvýšení obsahu nenasycených mastných kyselin ve stravě dosáhneme používáním rostlinných olejů, dostatkem ořechů a ryb.

Doporučuje se příjem kvalitního proteinu: 1–1,5 g/kg hmotnosti na den. V dietě tvoří proteiny okolo 25 % celkového denního příjmu.

Připouští se i vegetariánská strava, ideálně lakto-ovo-vegetariánství, ale pravdou je, že vegetariánské diety jsou velmi variabilní a nezřídka nevhodně složené. Veganství nelze doporučit vůbec.

Samostatnou otázkou jsou technologicky vysoce zpracované potraviny a nápoje. Obsahují mnoho problematických aditiv, která napodobují některé senzorické vlastnosti přirozených potravin (barviva, stabilizátory, aromata, zvýrazňovače chuti a vůně, náhradní sladidla, konzervanty, tavicí soli, zahušťovadla, úpravy textury). Také mají zvýšený obsah cukru, soli, mohou obsahovat ztužené tuky, bílkovinné hydrolyzáty, sójovou bílkovinu, glukózo-fruktózový sirup a další. Tyto potraviny jsou často zpracovány například předsmažením, pufováním či extruzí. Jedná se například o konzervy, instantní potraviny, trvanlivé potraviny, sladkosti, cukrovinky, sycené a slazené nápoje, chipsy a krekry, trvanlivé a jemné pečivo, kuřecí nugety, rybí prsty, slazené mléčné výrobky, nízkotučné a odtučněné výrobky, džusy a nektary, marmelády, zmrzliny a podobně. Z tohoto pohledu je dnešní moderní trend domácího vaření z čerstvých potravin ideální. Mluvíme o „skutečném jídle“ – „real food“.

Důležitý je výběr zdravých potravin. Strava by měla být pestrá, s dostatkem zeleniny. Nezapomínat v jídelníčku na mořské ryby a luštěniny, nebát se vajec, ořechů a semen. Na pečivo doporučujeme kvalitní margarín. Dnes se už nemusíme obávat obsahu transmastných kyselin, naopak margaríny bývají obohaceny rostlinnými steroly a mají nižší obsah tuku. Ideální se jeví středomořská dieta, kterou lze i v našich podmínkách bez problémů dodržovat.

A před čím je nutno mít se naopak na pozoru? Omezit všechny přidané cukry, ať už v potravě, nebo v nápojích, omezit nasycené mastné kyseliny a příjem soli. Vyloučit uzeniny a sekundárně zpracované maso, transmastné kyseliny v podobě levné čokolády, čokoládových polev, cukrářských výrobků, sušenek, nápodob Nutelly a podobně. Nesmažit v trojobalu, nefritovat, neudit. Týdenní příjem masa omezit na 300–600 gramů. Každý pacient by měl odejít z ambulance praktického lékaře alespoň se základním doporučením změn v jídelníčku, včetně přehledu vhodných a nevhodných potravin.

Pitný režim

Tekutiny přijaté během dne by měly být nekalorické, preferujeme čistou vodu a bylinné čaje, vhodná je i přírodní minerálka bez příchuti. Striktně se vyhýbáme slazeným nápojům a limonádám, ani alternativní sladidla nejsou řešení. I když lze o některých říct, že jsou zdravější (což by se ale projevilo až při mnohem větším objemu), po stránce energie jsou srovnatelná s cukrem (sirupy, hnědý cukr, palmový cukr). Svoji roli u obézních hrají náhradní sladidla s prakticky nulovým kalorickým obsahem. Nemůžeme je přímo doporučit k celodenní konzumaci, ale mohou tvořit „můstek“ v přechodu z limonád na neslazené nápoje anebo mohou občas pitný režim zpestřit.

Doporučený objem tekutin za den stoupá se zvyšující se hmotností pacienta, minimum je 1,5 l/den. Používá se též přepočet na kilogram hmotnosti pacienta, doporučeno je 20–30 ml na kilogram hmotnosti za den.

Přísun soli je limitován do 6 g denně, ale tato hranice bývá často výrazně překročena. Do pitného režimu nezapočítáváme kávu. Nicméně můžeme konstatovat, že káva podporuje redukci a dvě až tři espresa denně můžeme doporučit.

Alkohol

Pokud už pacient alkohol konzumuje, je zbytečné jej při redukci zcela zakazovat. Dlouhodobě abstinovat pacient obvykle nevydrží, a navíc zažívá negativní pocity z absolutního zákazu. V praxi se osvědčilo jen významně omezit množství alkoholu a zúžit výběr. Při nadváze doporučujeme bílý vinný střik a omezujeme či vyřazujeme pivo, zcela vyřazujeme tvrdý alkohol a alkoholické koktejly. Když už tedy konzumovat při dietě alkohol, pak s jídlem a maximálně v množství 10–20 g etanolu pro muže a 5–10 g pro ženy. Známý je francouzský paradox: Francouzi přijímají ve stravě víc mléčných tuků než průměrné diety, ale určitá umírněná pravidelná konzumace alkoholu pravděpodobně snižuje postprandiální glykemii a lipemii, která hraje významnou roli při aterogenezi. Pokud je však pacient abstinent, nikdy jej nenutíme do – byť mírné – konzumace alkoholu. Nutné je podotknout, že i mírná konzumace alkoholu má negativní vliv na vznik nádorových onemocnění. Zde je lineární bezprahová závislost a alkohol z tohoto pohledu nelze doporučit vůbec.

Pohybová aktivita

Pohyb má základní a nezastupitelnou úlohu ve zlepšení kondice pacienta a při redukci hmotnosti. Zlepšuje citlivost pro inzulin na periferii, snižuje glykemii, takže můžeme snížit dávku perorálních antidiabetik či inzulinu. Pohyb snižuje inzulinemii, hladinu vykovaného hemoglobinu, pohyb zlepšuje lipidový profil – snížení triacylglycerolů (TAG), lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL – very low density lipoproteins), malého denzního lipoproteinu s nízkou hustotou (LDL – low density lipoprotein) a zvýšení lipoproteinu s vysokou hustotou (HDL – high density lipoprotein), při pravidelném pohybu se snižuje systolický a diastolický tlak a redukuje se množství intraabdominálního tuku. Celková mortalita fyzicky aktivních lidí je významně nižší než lidí fyzicky neaktivních. Doporučujeme aktivitu trvající alespoň 45–60 minut, ideálně obden, nebo 30 minut denně. Ideálním pohybem pro obézní je jistě chůze, eventuálně severská chůze s trekovými holemi. Dále můžeme doporučit orbitrek, rotoped, stepper, chůzi na běhacím pásu, jízdu na kole, aquaaerobik nebo plavání. Posilovací aktivity (s malými zátěžemi a vysokým počtem opakování) by neměly tvořit více než 30 % tréninkového plánu.

Farmakoterapie obezity

Farmakoterapie obezity by se měla stát pevnou součástí redukčních režimů. Často je pacient z dlouhodobého pohledu v režimu neúspěšný, avšak přidáním antiobezitik do terapie podpoříme jeho snahu a pacient zvládá doporučené změny snáz. Úspěch ho pak podpoří v dalším úsilí. Antiobezitika jsou určena pro terapii obezity při BMI > 30 kg/m₂ nebo při BMI > 27 kg/m² s komorbiditami. Léky jsou vázány na předpis, jsou bez preskripčního omezení a plně je hradí pacient. Cílem by mělo být podávání antiobezitik dlouhodobě, pravděpodobně doživotně, jinak jsou obézní extrémně ohroženi už zmíněným jojo efektem. Podmínkou je ovšem prokázaná kardiovaskulární bezpečnost léků.

Bariatrická chirurgie

Bariatrická chirurgie je nejúčinnějším způsobem léčby závažně obézních nemocných. Bariatrický výkon je indikován pro pacienty s BMI ≥ 40 kg/m2, pro pacienty s BMI ≥ 35 kg/m2 s přítomností komorbidit a pro pacienty s BMI ≥ 30 kg/m2 s diabetem. Na diabetes 2. typu je třeba pohlížet jako na odstranitelnou nemoc. Bariatrická chirurgie jednoznačně potvrdila příznivý účinek na remisi diabetu 2. typu a stala se hlavní volbou léčby diabetu. Pro úspěch bariatrického výkonu musí být ovšem pacient správně indikován, edukován a doživotně pravidelně dispenzarizován, nejlépe na pracovišti, které výkon provedlo.

Závěr

Ve všech oborech medicíny se budeme bohužel stále častěji setkávat s obézními pacienty. Důležitý je i citlivý přístup středního zdravotnického personálu plný respektu a porozumění. Obézní často potřebuje podat pomocnou ruku a měl by mít dobrý přístup k dalším možnostem terapie, jako je nutriční a psychologická podpora, farmakoterapie a bariatrie.

Literatura

1. ANDĚL M., BRUNEROVÁ L., DOUHÝ P. et al. Posuny v nutričních doporučeních pro zdravé obyvatelstvo a jejich dopad pro diabetickou dietu. Vnitř Lék 2016: 62(7–8): 539–546.
2. BOSELLO O., DONATACCIO M. P., CUZZOLARO M. Obesity or obesities? Controversies on the association between body mass index and premature mortality. Eat Weight Disord 2016; 21(2): 165–174. doi: 10.1007/s40519-016-0278-4.
3. BRÁT J. Konzumace masa a uzenin z pohledu zdraví. Practicus 2019; 18(4): 38–40.
4. FLEGAL K. M., CARROLL M. D., KIT B. K. et al. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999–2010. JAMA 2012; 307(5): 491–497. doi: 10.1001/jama.2012.39.
5. FRIED M., RIBARIC G., BUCHWALD J. N. et al. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI < 35 kg/M2: an integrative review of early studies. Obes Surg 2010; 20(6): 776–790. doi: 10.1007/s11695-010-0113-3.
6. HEINER V., ZAMRAZILOVÁ H., ALDHOON--HAINEROVÁ I. et al. Existuje metabolicky zdravá obezita? DMEV 2015; 18(3): 112–120.
7. KOHUTIAR M., KREJČÍ H., VYJÍDÁK J. Klasifikace potravin podle stupně technologického zpracování a její využití v prevenci civilizačních onemocnění. DMEV 2019; 22(2): 84–90.
8. KOLÁTOROVÁ L., VÍTKŮ J., DUŠKOVÁ M. et al. Endokrinní disruptory. DMEV 2018; 21(3): 142–149.
9. KUNEŠOVÁ M. et al. Základy obezitologie. Galén: Praha 2016. ISBN 978-80-7492-217-6.
10. MYERS C. A., MARTIN C. K., APOLZAN W. Bažení po jídle a tělesná hmotnost – reakce na podmiňování. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes/CZ 2019; 7(2): 45–49.
11. NEOVIUS M., NARBRO K., KEATING C. et al. Health care use during 20 years following bariatric surgery. JAMA 2012; 308(11): 1132–1141. doi: 10.1001/2012.jama.11792.
12. PASQUALI R., PATTON L., GAMBINERI A. Obesity and fertility. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14(6): 482–487. doi: 10.1097/MED.0b013e3282f1d6cb.
13. PIGEYRE M., YAZDI F. T., KAUR Y. Recent progress in genetics, epigenetics and metagenomics unveils the pathophysiology of human obesity. Clin Sci (Lond) 2016; 130(12): 943–986. doi: 10.1042/CS20160136.
14. SHEN J., OBIN M. S., ZHAO L. The gut microbiota, obesity and insulin resistance. Mol Aspects Med 2013; 34(1): 39–58. doi: 10.1016/j.mam.2012.11.001.
15. SJÖSTRÖM L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273(3): 219–234. doi: 10.1111/joim.12012.
16. SVAČINA Š. et al. Metabolický syndrom. 3. rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton 2006. ISBN 80-7254-782-8.
17. SVAČINA Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. Praha: Triton 2006. ISBN 80-7254-911-1.
18. ZLATOHLÁVEK L. et al. Klinická dietologie a výživa. Current Media 2016.
19. ZLATOHLÁVEK L., SVAČINA Š. Dieta při dyslipidemii a metabolickém syndromu. Vnitř Lék 2016; 62(11): 912–918.

 

---

O autorce

MUDr. Dita Pichlerová, Ph.D.

Od roku 2008 se specializuje na obezitologii – zabývá se komplexní léčbou obezity a diabetu a indikacemi k bariatrické chirurgii. V roce 2009 stála u zrodu OB Kliniky, kde působí dosud. Zabývá se i výživovým poradenstvím, je odborný garant nutričních programů. Od roku 2018 působí také jako interní konziliář v Centru pohybové medicíny Pavla Koláře. V roce 2019 získala titul Ph.D. na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v oboru Lékařská psychologie a psychopatologie. Je vedoucí lékař Centra léčby obezity při Interní klinice Fakultní nemocnice v Motole. Vyučuje na 2. LF UK.

Publikuje v českých i zahraničních odborných časopisech, je autorkou knihy Jak zhubnout a nepřibrat, kterou vydalo v roce 2017 nakladatelství Grada, a odborné monografie Léčba obezity přehledně a prakticky, kterou vydalo nakladatelství Axonite v roce 2021. Je členem České obezitologické společnosti a České diabetologické společnosti. V televizním pořadu Tlouštíci pomáhala obézním na jejich cestě za štíhlejším a zdravějším tělem.

 

• tisk
• předplatit si