Monitorování léčby heparinem

Souhrn: Léčba heparinem může být provázena závažnými komplikacemi. Pokud je tato léčba neúčinná, je velká pravděpodobnost, že dojde ke zhoršení hluboké žilní trombózy, plicní embolie, cévní mozkové příhody. Naopak při předávkování heparinem se setkáváme s komplikacemi provázenými krvácením. Asi u 3 % léčených heparinem se může rozvinout heparinem indukovaná trombocytopenie. Aby se předešlo těmto závažným komplikacím, je nutné léčbu heparinem správ­ně laboratorně monitorovat.

Klíčová slova: heparin - aktivovaný parciální tromboplastinový čas - reptilázový čas - trombofilie.

Summary: Treatment with heparin may be accompanied by serious complications. If this treatment is ineffective, is a high probability of deterioration of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, stroke. Conversely heparin overdose encounter bleeding complications. About 3% treated with heparin can develop heparin-induced thrombocytopenia. To avoid such serious complications with heparin treatment should be properly monitored.

Keywords: heparin - activated partial thromboplastin time - reptilase time - thrombophilia.

Úvod

Krevní srážení je proces, který za fyziologických podmínek probíhá v or­ganismu při poškození cévní stěny. Jde o souhru reakcí koagulačních a buněč­ných faktorů přítomných v krvi, kte­ré musí být v rovnováze. Dojde-li k po­rušení této rovnováhy, dochází buď k nadměrnému krvácení, nebo na­opak ke sklonu k nadměrnému srážení krve. Trombofilie je zvýšená dispozice ke krevnímu srážení a v důsledku toho může vzniknout hluboká žilní trombóza, plicní embolie, cévní mozková pří­hoda nebo infarkt myokardu. Příčiny mohou být vrozené - deficit antitrombinu, mutace faktoru V Leiden, mutace faktoru II (protrombinu), deficit protei­nu C a S. K získaným příčinám trombofilie, které se mohou vzájemně kombinovat, patří kromě zvyšujícího se věku také nadváha, kouření, zvýšený krevní tlak, varixy, užívání hormonální léčby (orální kontraceptiva, hormonální sub­stituční terapie).

Heparin

Heparin patří mezi první léky, kte­ré byly izolovány pro antikoagulační léčbu. Inhibuje trombin (faktor IIa) a faktor Xa za účasti kofaktoru anti-trombinu a dále indukuje uvolnění inhibitoru tkáňového faktoru (TFPI) z endotelu. Léčba heparinem je in­dikována při prevenci a léčbě hlubo­kých žilních trombóz, při embolizaci do plicnice a při prevenci systémové embolizace u velkých, zejména předních infarktů s poruchou rytmu, dále u diseminované intravaskulární koa­gulace, cévní mozkové příhody, jako prevence u nestabilní anginy pectoris, TIA a při zahájení terapie warfarinem. Standardní (nefrakcionovaný) heparin je nejčastěji podáván pomocí trva­lé kapénkové infúze nebo kontinuál­ní aplikace i. v. (intravenózně) pomocí infúzního dávkovače. Léčba je zaháje­na počátečním bolusem, po němž ná­sleduje udržovací infúze roztoku s heparinem. Po zlepšení klinického sta­vu pacienta je většinou antikoagulační léčba heparinem změněna na kumarinový preparát warfarin. Kromě stan­dardního (nefrakcionovaného) heparinu se v klinické praxi při profylaxi hlubokých žilních trombóz používají nízkomolekulární hepariny - LMWH. Nízkomolekulární hepariny jsou na rozdíl od nefrakcionovaného heparinu účinné i při denní dávce subkutánně, protože se pozvolna uvolňu­jí do cirkulace. Působí antitromboticky, blokují aktivovaný faktor Xa, méně trombin, a indukují více uvolnění in­hibitoru tkáňového faktoru z endotelu, aktivaci fibrinolýzy, inhibují i akti­vaci destiček vyvolanou trombinem.

Odběr krve pro monitorování léčby heparinem

Předpokladem pro získání správných výsledků hemokoagulačního vyšetření je správně provedený odběr krve. Ta­to zásada platí nejen pro monitorování léčby heparinem, ale pro všechna koagulační vyšetření! Provádí se odběr pl­né žilní krve do protisrážlivého činidla - citrátu sodného 0,129 mol/l v pomě­ru 10 : 1, a tento poměr je důležité do­držovat. Odběr krve musí být šetrný, při lehce zatažené paži. První dva mililitry není vhodné pro koagulační vy­šetření použít (přítomnost tkáňového faktoru může zkreslit výsledek), proto se doporučuje jako první provést odběr například krevního obrazu, nebo ještě lépe před koagulací provést odběr do zkumavky bez přítomnosti jakéhoko­liv protisrážlivého činidla.

Krev po odběru je nutno ihned promíchat, a to několikerým otočením zkumavky, aby došlo k jejímu promí­chání s antikoagulačním činidlem, které je na dně zkumavky. Zajistíme rychlý transport odebrané krve do la­boratoře, protože koagulační vyšetře­ní by mělo být provedeno do dvou ho­din po odběru. Nebo by měla být krev alespoň centrifugována a plazma od­dělena od krvinek. Důležité je vědět, že odběr pro všechna koagulační vy­šetření se nesmí provádět z kanyl ani centrálních žilních katetrů, protože i po odstranění prvních 10 ml krve získáváme zkreslené výsledky akti­vovaného parciálního tromboplastinového času a trombinového času.

Pro monitorování léčby standard­ním heparinem se nejčastěji používá aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT - activated parcial tromboplastine time). Odběr se doporuču­je provádět každých 6 hodin a jednou denně kontrolovat krevní obraz, hlav­ně počet krevních destiček (heparinem indukovaná trombocytopenie). Při léčbě standardním heparinem se dále doporučuje provádět kontrolu funkční aktivity antitrombinu, proto­že může dojít k poklesu jeho hladiny, který je vyvolán jeho spotřebou. Ze­jména u osob s poruchou tvorby anti-trombinu může dojít k poklesu pod kritickou hranici 50 % aktivity. Pro monitorování léčby nízkomolekulárním heparinem je důležité dodržet čas odběru 4 hodiny po aplikaci nízkomolekulárního heparinu subkutánně.

Laboratorní zpracování, testy pro monitorování heparinu

Po doručení nesrážlivé krve určené pro hemokoagulační vyšetření do laborato­ře musí být jako první získána krevní plazma. Ta se získá centrifugací po do­bu 15 minut při 3000 otáčkách za mi­nutu. V současné době se v koagulačních laboratořích používají plně auto­matické analyzátory (obr. 1). Na našem pracovišti provádíme koagulační vy­šetření na plně automatických, počíta­čem řízených analyzátorech - turbidimetrech. Turbidimetrie je metoda pra­cující na principu změny průchodnosti světelného paprsku, ke které dojde po utvoření zákalu v reakční kyvetě.

aPTT je vyhledávací test pro poru­chy endogenního koagulačního systému (FVIII, FIX, FXI, FXII), citli­vý k heparinu a lupus antikoagulans. Vyšetřovanou plazmu s optimálním množstvím fosfolipidů a povrchovým aktivátorem vede k aktivaci faktorů en­dogenního koagulačního systému. Při­dáním vápenatých iontů Ca++ se spustí koagulace a měří se čas do vzniku koagula. Při účinné léčbě standardním heparinem dochází k prodloužení tohoto testu na 1,5-2,0násobek času denního normálu (tab. - pacient č. 1). Normální hodnoty aPTT a rozmezí denního nor­málu se v různých koagulačních labo­ratořích liší. V naší laboratoři se refe­renční meze aPTT pohybují od 25,7 do 40,0 sekund a optimální rozmezí den­ního normálu (poolovaná plazma) je 28,0 až 34,0 sekund (tab. - čas denního normálu). S prodlouženými hodnota­mi aPTT se kromě léčby heparinem se­tkáváme u poruch koagulačních plazmatických faktorů vnitřní cesty ko­agulace, tzn. FVIII, IX, XI a XII, dále je-li přítomen získaný inhibitor krev­ního srážení (lupus antikoagulans ne­bo protilátka proti některému z faktorů vnitřní cesty koagulace), DIC syndrom (tab. - pacient č. 2), sepse, fyziologic­ky u novorozenců. Z tohoto důvodu je vhodné nechat aPTT vyšetřit před za­hájením léčby heparinem.

Pro monitorování léčby heparinem je dále možné použít trombinový čas, který zachycuje poslední fázi koagula­ce štěpení fibrinogenu na fibrin trombinem. Přidáním trombinu k citrátové plazmě je čas do vzniku fibrinového koagula závislý na množství a kvali­tě fibrinogenu a na přítomnosti inhi­bitorů. Normální hodnoty jsou větši­nou uváděny v sekundách a podle kon­centrace trombinu. V naší koagulační laboratoři používáme trombin o kon­centraci 5 NIH (jednotek trombinu na mililitr) U/ml (mezinárodní jednotky na mililitr) a referenční meze se pohy­bují od 12,0 do 18,0 sekund. Prodlou­žení trombinového času se dále na­chází u hypofibrinogenémie, afibrinogenémie nebo dysfibrinogenémie (tab. - pacient č. 3).

Aktivovaný koagulační čas (ACT) je test využitelný pouze pro monito­rování nefrakcionovaného heparinu u pacientů na mimotělním oběhu ne­bo dialýze. Test se provádí z plné krve přímo na klinickém pracovišti a je pří­mo ovlivněn hladinou heparinu, tzn., že prodloužený čas je přímo úměrný koncentraci heparinu. Výsledky jsou pořizovány v sekundách a u normál­ní kontrolní plazmy se pohybují v roz­mezí od 120 do 180 sekund, terapeu­tické hodnoty se pohybují od 300 do 600 sekund.

Pro monitorování léčby nízkomolekulárním heparinem není vhodné používat testy aPTT ani trombinový čas, protože při správném dávkování nedochází k prodlužování časů těch­to testů (tab. - pacient č. 4), k prodlou­žení dochází pouze při terapeutických dávkách, popřípadě po předávkování nízkomolekulárním heparinem (tab. - pacient č. 5). K monitorová­ní této léčby je vhodné použít test na principu chromogenního substrátu, kdy faktor Xa je během inkubační fá­ze testu inaktivován antitrombinem III. Tato reakce je katalyzovaná heparinem. Množství faktoru Xa, zbylého po inkubační fázi, je možné odvodit ze vzrůstu absorbance při 405 nm. Aby­chom získali hodnoty v IU/ml, je nut­né metodu nakalibrovat pomocí stan­dardní plazmy. Při prevenci se hodno­ty pohybují v rozmezí 0,2 až 0,4 IU/ml, při léčbě od 0,5 až 1,2 IU/ml.

Dále je možné pro monitorová­ní nízkomolekulárního heparinu vy­užít protrombinázou indukované­ho koagulačníhu času (PiCT). Jde o test pro stanovení antikoagulační aktivity heparinu a heparinu podobných anti-Xa nebo anti-IIa inhibitorů v plazmě. Je vhodný pro monitorová­ní UHF, LMWH, pentasacharidu adanaproidu. Vyšetřovaná plazma smí­chaná s reagentem (FXa, fosfolipid a RVV-V - hadí enzym specificky ak­tivující FV) je inkubována a inhibice FXa je závislá na komplexech AT/heparin nebo na přímých inhibitorech přítomných ve vzorku. Následná rekalcifikace zahájí tvorbu protrombinázového komplexu za účasti zby­lého FXa, fosfolipidů, FVa a volných Ca++. Aktivace FV účinného v protrombinázovém komplexu není závis­lá na endogenním trombinu. Princip této metody je koagulační, tzn. že de­tekujeme čas do vytvoření koagula. Pro odečtení hodnot v IU/ml je nutné sestrojit kalibrační křivku. Výhodou tohoto testu je využití malých mecha­nických koagulometrů.

Reptilázový čas (nebo také batroxobinový čas) se v současné době využívá hlavně k průkazu heparinu ve vzorku, nejčastěji při kontamina­cích při odběrech prováděných z kanyl. Jde o test, který je možné provést jak na plně automatických ana­lyzátorech, tak i na malých ručních analyzátorech, které obsluhuje labo­rant pomocí ručních pipet, a k detek­ci prvního fibrinového vlákna dochá­zí nejčastěji pomocí kovové kuličky přítomné v kyvetě (obr. 2). Batroxobin je proteolytický enzym hadího je­du křovináře sametového (Bothrops atrox), který po přidání k citrátové plazmě odštěpuje fibrinopeptid A od fibrinogenu, a tím dochází k induk­ci koagulace. Tento test není ovliv­něn přítomností heparinu ve vzor­ku. Měří se čas potřebný do vytvoře­ní sraženiny, a zároveň s tímto testem je nutné změřit trombinový čas, po­případě i fibrinogen. Normální hod­noty reptilázového času jsou od 12 do 22 sekund. Výsledky vyšetření reptilázového času jsou interpretovány současně s výsledkem trombinového času, popřípadě hodnotou fibrinogenu. Je-li přítomen heparin, dochá­zí k prodloužení trombinového času, ale reptilázový čas je normální (tab. - pacienti č. 1 a 6), u poruch fibrinogenu dochází k současnému prodlouže­ní trombinového i reptilázového času (tab. - pacienti č. 2 a 3).

Závěr

Nesprávné dávkování heparinu mů­že způsobit vážné komplikace (zhor­šení TEN, krvácení). Z tohoto důvodu je nutno tuto léčbu správně monito­rovat a interpretovat nejlépe pomocí testů aPTT, trombinového času, dá­le je vhodné monitorovat i nízkomolekulární heparin pomocí jednotek inhibice anti-Xa. Pro průkaz heparinu ve vzorku, popř. kvalitativní nebo kvantitativní poruchy fibrinogenu, je možné použít batroxobinový (reptilázový) čas. Všechny uvedené tes­ty lze provést nejen na velkých automatických analyzátorech, ale i na me­chanických koagulometrech, kterými disponují hlavně malé koagulační la­boratoře.

Dagmar Drábková, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky - centrální hematologické laboratoře a Trombotické centrum 1. LF UK a VFN, Praha

Simona Kohoutová, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky - centrální hematologické laboratoře a Trombotické centrum 1. LF UK a VFN, Praha

Literatura:

1.  KVASNIČKA J. Trombofilie a trombotické stavy v klinické praxi, Praha: Grada Publishing, 2003, 299 s.

2.  POLLER L, THOMSON JM. The activated partial thromboplastin time (APTT) In: Jespersen J, Bertina RR, Haverkate FA. Manual of Laboratory Techniques, Kluwer Academic Publishers, Hingham, MA, (1992), 35-40.

3.  BERKOVSKII AL, SERGEEVA EV, KACHALOVA ND, KARTOSHKINA AV, KULINA TV, ULIANOVA IS, SUVOROV AV. Stable thrombin preparations for the Klauss method of determination of thrombin time and fibrinogen level, Klin Lab Diagn. 2003 Jul(7):43-5. Publishers, Hingham, MA, (1992), 35-40.

4.  OKUNO T, NELSON CA. Plasma fibrino­gen estimation by Reptilase clotting time. Am. J. Med. Technol. 1973; 39:503.

5.  HOLMER E, SODERBERG K, BERGQVIST D, LINDAHL U. Heparin and its low molecular weight derivatives: anticoa-gulant and antithrombotic properties. Haemostasis. 1986;16 Suppl 2:1-7.

6.  WESTGARD JO, BARRY PL. Cost-effective quality control: Managing the quality and productivity of analytical process. AACC press (1988).

Recenzovaly:

Mgr. Ivana Malíková, ÚKBLD - centrální hematologické laboratoře a Trombotické centrum 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Magda Sudrová, ÚKBLD - Centrální hematologické laboratoře a Trombotické centrum 1. LF UK a VFN Praha

Foto Dagmar Drábková a Ivana Malíková

 

• tisk
• předplatit si