Zpět na detail čísla

Číslo 6 / 2010

Kožní problémy při inkontinenci

Datum: 5. 6. 2010
Autor: Heilberufe č. 5/2009

Zdravá kůže plní řadu důležitých ochranných funkcí. S přibývajícím věkem se ale její ochranná role oslabuje a kůže se stává náchylnou k poškozením vlivem působení inkontinence, ať již moči, nebo stolice. Tato rizika musí být při ošetřovatelské péči brána v úvahu.

Kůže na jedné straně identifiku­je a odráží útoky škodlivých látek z prostředí, na straně druhé brá­ní ztrátě životně důležitých tekutin a tepla. Coby smyslový orgán přijímá dotykové a teplotní vzruchy i vzru­chy bolesti. Prostřednictvím krev­ního oběhu přispívá k regulaci těles­né teploty a vylučováním potu brání přehřátí těla. Svojí schopností zčer­venat, zblednout nebo zježit ochlu­pení kůže signalizuje také vnímání různých pocitů.

Aby byla schopna plnit všechny své úlohy v komplexu, je kůže struk­turována do několika vrstev. Vněj­ší epidermis je jen asi 0,1 mm silná a neobsahuje žádné krevní cévky. Ta­to vrstva je tvořena mnohovrstevným epitelem, v povrchových vrst­vách rohovějícím. Pod ní leží robust­nější a elastičtější škára (dermis), což je vrstva kůže, která se skládá z po­jivové tkáně. Škára je pevně připoje­ná k epidermis bazální membránou. Ve škáře je množství nervových za­končení, která vnímají dotyk a teplo. Škára také obsahuje vlasové folikuly, potní žlázy, mazové žlázy a krevní cévy. Ty zásobují živinami nejen buňky škáry, ale vyživují i stratum basale v epidermis. Přiléhající pod­kožní vrstva (subkutis) je složena z tkáně, ve které jsou uložena tuko­vá tělíska.

Obnova funkce bariéry u zdravé kůže

V epidermis se nacházejí dva druhy buněk - keratinocyty a melanocyty. Kůže jako správně fungující ochran­ná bariéra mezi tělem a prostředím předpokládá kompaktní nepoškoze­nou epidermis. Proto se její buněčná vrstva nepřetržitě obnovuje. Probíhá to tak, že v nejspodnější bazální vrs­tvě dochází k dělení buněk (proliferace). Zde vznikají keratinocyty, buňky, které se postupně posouvají směrem ke kožnímu povrchu a průběžně mě­ní svoji charakteristiku. Podle charak­teristických znaků keratinocytů v růz­ných vrstvách epidermis jsou nazývá­ny jednotlivé vrstvy pokožky: stratum spinosum - buňky mají výběžky, kte­rými se navzájem spojují; stratum granulosum - buňky obsahují granu­la (zrníčka); stratum corneum - keratinocyty rohovějí, buňky ztrácejí já­dra a přebírají pigment od melanocytů (světlé buňky nacházející se v epidermis těsně nad její nejspodnější, bazální vrstvou).

Dceřiné buňky se tedy dostávají na povrch kůže, postupně získávají svoji keratinovou výzbroj a nakonec nahra­zují odumřelou tkáň ve svrchní vrstvě. Keratinocyty produkují během své­ho zrání mastné substance. Tyto epidermální tuky účinkují jako přirozené odpuzovače vlhkosti, „zatmelují" spo­jení keratinových buněk, a tím půso­bí na elasticitu a neprůchodnost této kožní vrstvy.

Zdravá mladá kůže je sycena hydrolipidovým filmem, který sestává ze směsi tukových separátů a potních se­kretů. Tento ochranný mastný, mírně kyselý plášť představuje spolu s vlast­nostmi svrchní vrstvy přirozenou ba­riéru, která jednak brání nadměrné ztrátě tekutin kůží, jednak zabraňuje pronikání cizorodých látek.

Pro neporušenou ochrannou funk­ci tukového kyselého pláště je opti­mální fyziologická hodnota pH mezi 4,5 a 5,5. Tato mírná kyselost prostředí usnadňuje odlupování odumřelých šupin kůže, a tím její regeneraci.

Pravidelná péče o kůži, která zajišťuje potřebné zvlhčování i promaštění, může její bariérovou funkci posílit, a tak podstat­ně přispět k jejímu zdravotnímu stavu. Již při očistě pokožky je třeba dávat pozor, aby byla tato ochranná funkce co nejméně po­škozena. 

Změny kůže vlivem věku

S přibývajícím věkem dochází k četným změnám vlastností ků­že i změnám při její regeneraci. Jsou přirozené a odpovídají věku, třebaže mohou být individuální rozdíly. Vnější rizikové faktory, zvláště přílišná expozice UV světla, mohou vést k předčasnému stárnutí pokožky. Typickou známkou takového externě vyvolané­ho stárnutí je předčasná tvorba vrásek nebo pigmentových „sta­řeckých" skvrn. V souvislosti s vnitřními vlivy stárnutí pokožky je ovlivněn i průtok krve a s tím spojené vyživování kyslíkem a ži­vinami. Dochází ke snížení účinnosti imunitního systému. Kůže se stává tenčí, ztrácí na elasticitě, tvoří se vrásky.

Přirozená schopnost regenerace kůže se zhoršuje: zatímco u mladších dospělých osob proběhne kožní cyklus asi ve třiceti dnech, vyžaduje obnova a dozrání kožních buněk u starších 40 až 60 dní. Epidermální množení buněk se redukuje o třicet až pade­sát procent. K tomu se snižuje produkce z tukových a potních žlázek, takže starší kůži se dostává méně těchto sekretů. To má vliv na stabilitu svrchní vrstvy a kyselého tukového pláště. Transepidermální ztráta tekutiny stoupá, což znamená, že se kůže vysušu­je. To bývá často provázeno nepříjemnými pocity napětí a svědě­ní, mohou se objevit ekzémy.

V průběhu stárnutí tak degeneruje funkce kůže jako ochranné bariéry. Tím je také přístupnější chemickému a fyzikálnímu po­dráždění. Zestárlá pokožka je náchylnější k infekcím, protože vi­ry, bakterie a mykózy do vyschlé, drobivé kůže mohou snadněji pronikat - a k tomu je ještě třeba připočíst celkovou, stářím osla­benou imunitní obranu organismu.

Tudíž platí, že ochranná funkce epidermis je zajišťována:

•     udržováním intaktní, neporušené zrohovatělé vrstvy pokož­ky;

•     udržováním neporušeného ochranného tukového kyselého pláště.

Zátěž kůže při inkontinenci

Inkontinentní osoby jsou většinou v pokročilém věku. Zvláš­tě v domovech pro důchodce a pečovatelských zařízeních trpí asi 80 % obyvatel nějakou její formou. Pokožka starších osob je mno­hem náchylnější k poškození kontaktem s močí a stolicí, ale také podrážděním nevhodnými hygienickými prostředky nebo inkontinenčními pomůckami. Následkem toho bývá vysychání kůže a svědivost, iritace pokožky nebo alergická reakce, zánětlivé ek­zémy a bakteriální nebo plísňové infekce. Tyto problémy pak ne­jen negativně ovlivňují kvalitu života postižených, ale jsou spojeny i s vyššími nároky na ošetřování a odpovídajícím růstem nákladů. V praxi se u inkontinence vyskytuje šest hlavních rizikových po­tenciálů, které už i tak zranitelnou fyziologii zestárlé pokožky do­datečně negativně ovlivňují.

1. Vlhkost a bakterie v rozkroku

Trvalý kontakt s tekutinou patří k největším nepřátelům zdravé svrchní vrstvy pokožky. Má za následek její nadměrné zavodně­ní, a tím možnost bakteriální zátěže. Je v tom paradox: Jestliže je vyschlá kůže starého člověka po delší čas vystavena vlhkému prostředí, vysychá ještě více. Poněvadž zrohovatělá vrstva bobtná, ztrácí tuk a uvolňuje svou strukturu, takže se zvyšuje transepidermální ztráta tekutiny. Vlhké prostředí nepříznivě redukuje kyse­lost kůže, a k tomu negativně přistupuje ve stáří už i tak oslabená funkčnost kyselého tukového pláš­tě jako bakteriální zábrany, a dává tak příležitost původcům onemocnění. Ti mohou bezprostředněji přes oslabe­nou ochrannou bariéru proniknout ke kůži, a tím vyvolat reakce, např. ekzé­my. Také proces oddělování zrohovatělých buněk se kvůli změněnému pH ochranného pláště zhoršuje a již tak redukovaná schopnost regenerace ků­že klesá ještě více.

Odumřelé kožní šupinky ulpíva­jí, drží se déle na povrchu a vytvářejí ideální živnou půdu pro množení bak­terií. Příznivé prostředí pro to nabízí vlhké a teplé prostředí v rozkroku. 

2. Tvorba agresivního amoniaku

Proces štěpení močoviny na čpavek a oxid uhličitý prostřednictvím en­zymu ureáza, který pochází od bak­terií v moči a působí jako katalyzátor, se tak dostává do chodu. Tento sil­ně alkalický produkt rozpadu amo­niaku, kdy pH je vyšší než 10, snižu­je pH hodnotu kyselého ochranného pláště kůže, a tak snižuje jeho účin­nost. Vedle toho je čpavek odpověd­ný za nepříjemný zápach rozkládají­cí se moči.

3. Zbytková aktivita trávicích enzymů

V případě inkontinence stolice představují zbytky trávicích enzy­mů (proteázy), jejichž přítomnost v tlustém střevě slouží ke štěpení bílkovin, uhlohydrátů a tuků, mi­mořádně agresivní potenciál pro dráždění pokožky v této oblasti. Pře­devším při průjmu bývá s řídkou stolicí, která pobývá ve střevech jen krátký čas, vyměšováno velké množ­ství těchto enzymů, které kůži ná­ležitě „zpracují". To pro křehkou fyziologii kůže u starých lidí zname­ná ještě větší narušení jejího rovno­vážného stavu. Enzym proteáza mů­že působit jako žíravina (zvlášť když je tukový plášť oslaben) a může vyvolat zánětlivé ekzémy. Navíc k šíření mikroorganismů na poško­zené kůži přispívají bakterie střev­ní flóry.

4. Chemické trauma očisty kůže

Skutečnost, že inkontinence mo­či i stolice vyžaduje časté omývání, představuje další stresový faktor pro už i tak choulostivou pokožku po­stižených. Přitom na kůži ulpívající, agresivní a zapáchající výměšky musejí být pečlivě odstraněny. Problém spočívá v tom, že omýváním je vždy na nějakou dobu smyt kyselý tukový povlak z povrchu kůže. Jsou-li použita navíc ještě silně alkalická pěnivá mý­dla, násobí se tu účinky do agresivní­ho mixu:

•  Alkalické mycí prostředky způso­bují masivní poškození kyselého pláště.

• Snížená schopnost neutralizovat alkalické substance brzdí dodateč­ně regeneraci ochranného kyselé­ho pláště.

•  Konvenční mýdla odnímají ků­ži cenné epidermální lipidy, které přirozeným způsobem udržují potřebnou vlhkost pokožky, která je potřebná pro její elasticitu a pro­dyšnost zrohovatělé vrstvy. 

5. Podráždění kůže při zamezení přístupu vzduchu

Kůže trvale předává prostřednictvím potních žlázek vodu do okolí. Proto je odkázána i na nejmenší cirkulaci vzduchu, aby se vlhkost odpařila a ků­že zůstala suchá. Při neprodyšnosti inkontinenčních produktů v pánevní oblasti vzniká „vlhké kožní prostře­dí". To vede k tomu, že neprůchodná zrohovatělá vrstva, jak už bylo řeče­no, nabobtnává. Přitom se může přijí­máním vody dostat až na trojnásobek původní vlastní hmotnosti asi jako při dvouhodinovém koupání ve vaně. Po­něvadž vlhké prostředí zároveň snižu­je kyselost ochranné vrstvy, podpo­ruje se rozvoj mikroorganismů, které snáze do promáčené pokožky proni­kají a tam se množí.

6. Kontaktní alergie z inkontinenčních materiálů

Nesnášenlivost vůči styku s určitými látkami patří k nejčastějšímu typu aler­gií. Trend výskytu je přitom stoupající. Proto musíme vyloučit alergie vyvolá­vající látky, které přicházejí do těsné­ho styku s kůží. Nedotčená, tedy silná a díky odpovídajícímu zavlažení elastická svrchní vrstva působí pro alergie jako přirozená bariéra. Má na starosti to, aby cizorodé látky, ale také kontakt­ní alergií vyloučené alergeny nemohly proniknout do hlubších vrstev (obr. 5). Ale křehká kůže starých lidí naproti tomu plní svou funkci bariéry jen ne­dostatečně (obr. 6). Je snáze zranitel­ná, a tím také prostupnější. Tak mohou alergeny pronikat do hlubších vrstev a vyvolat u starých lidí kontaktní aler­gii s následnými ekzematickými změ­nami kůže. Zvláště starší, poškozená pokožka je náchylná kontaktním aler­giím. Jestliže inkontinenční pomůcky, které jsou nošeny 24 hodin denně, ob­sahují materiály s alergickým potenci­álem, jsou tyto alergie s ekzematickým postižením kůže často nevyhnutelným následkem.

(Autorka: Angelika Bauer-Delto. Člá­nek byl připraven jako součást spo­lečného projekt redakce Heilberufe a Institutu pro inovace a poradenství Evangeleické vyšší odborné školy Ber­lín s podporou P. Hartmann , a. s.)

(Heilberufe č. 5/2009) Překlad jš

 
  • tisk
  • předplatit si