Psychosociální podpora předčasně porodivších žen po úmrtí novorozence

Souhrn: Cílem textu je seznámit čtenáře s životní situací žen, jejichž dítě zemřelo v prenatálním nebo perinatálním obdo­bí a s možnostmi jejich psychosociální podpory. Autorky článku považují problematiku předčasných porodů a úmrtí před­časně narozených dětí za aktuální a hodnou mezioborové pozornosti. V příspěvku se zaměřují na nepříznivé okolnosti, kdy dítě těsně před porodem, v jeho průběhu nebo do několika dnů po něm zemře. Autorky se snaží popsat, co pozůstalá matka prožívá, a dále se věnují tomu, jaká psychosociální péče a podpora je po takové události rodičům standardně nabí­zena a jak by se tato péče měla perspektivně zlepšit. Určitou cestou by mohlo být plošné vzdělávání zdravotnických pracov­níků perinatologických center v krizové intervenci a užší spolupráce zdravotnické sféry se sférou sociálních služeb, které poskytují například neziskové organizace.

Klíčová slova: předčasný porod – úmrtí novorozence – smrt dítěte – pomoc pozůstalým – psychosociální pomoc – krizo­vá intervence.

(A psychosocial support of women after a preterm delivery and the death of their newborn child)

Summary: The purpose of this text is to familiarize the reader with the situations and possibilities of psychosocial support for women whose child has died in the prenatal or perinatal period. The authors consider premature births and the dea­ths of preterm babies as current and worthy of interdisciplinary attention. They have focused on the situation where the child died before or during childbirth, or within the first days after birth. Their main point is how the mother is respon­ding and what type of psychosocial care and support is to be offered to the parents. Other points ask how this type of sup­port can be improved in the future. One possibility could be written training for neonatology unit health workers in crisis intervention and management, and closer cooperation between the medical realm and social services by nongovern­mental organizations.

Keywords: preterm birth – newborn child death – death of the child – help for surviving relatives – psychosocial support – crisis intervention.

Úvod

V České republice se ročně naro­dí asi osm tisíc dětí předčasně nebo s nízkou porodní hmotností a jejich počet rok od roku stoupá (Plavka et al., 2009). V posledních deseti letech s technickým pokrokem v neonatální medicíně výrazně vzrostly jejich šan­ce na přežití. Počet předčasných po­rodů vykazuje rostoucí tendenci, kte­rá je zdůvodňována mimo jiné vyš­ším věkem těhotných žen a větším množstvím in vitro fertilizací1 čas­to spojených s vícečetným těhoten­stvím. S počtem předčasných porodů však narůstá i počet situací, kdy dítě svůj brzký příchod na svět nepřežije. V předloženém textu chceme upozor­nit na nepoměr špičkové zdravotnic­ké péče o nezralé novorozence a té­měř neexistující odbornou péči o psychický stav jejich rodičů v případě, že dojde k tragické události – k úmr­tí dítěte.

Nejprve uvedeme čtenáře do pro­blematiky předčasného porodu a se­známíme je s tím, co znamená ztráta dítěte pro jeho matku (rodiče). Následně prozkoumáme vliv té­to události na psychický stav matek a otců na základě poznatků z odbor­né literatury a uvedeme možná do­poručení pro nabídku pomoci těmto lidem ze strany zdravotnického per­sonálu. V závěru článku také shrne­me možnosti návazné péče pro rodi­če, kteří se v této nesmírně obtížné ži­votní situaci ocitnou.

Předčasně narozené děti

Předčasně narozené děti přicházejí na svět mezi 24.–37. gestačním týd­nem (g. t.), přičemž spodní hodno­ta tohoto intervalu, 24. ukončený tý­den těhotenství, je považována za hranici viability (životaschopnos­ti) plodu. Hmotnost dítěte dosahuje  500–800 g a jeho naděje na přežití je zhruba poloviční (50 %). Tato hranice je v České republice přijímána od ro­ku 1998, předtím byla o celé 4 týdny delší (Borek, 2001). Ve většině evrop­ských zemí je poskytována resusci­tační péče dětem s porodní hmotnos­tí nad 400 gramů o gestačním stáří od 24+0 g. t. na základě doporučení Evropské rady pro resuscitaci z konce roku 2005 (Miller, 2007).

V poslední době se v médiích čas­těji diskutuje2 , zda zachraňovat dě­ti narozené kolem zmíněné „úřed­ní“ hranice životaschopnosti. Rozdíl mezi spontánním potratem v pozděj­ších stadiích těhotenství a předčasným porodem je velmi křehký a čas­to i biologicky a eticky sporný. V řeči lékařských termínů oscilujeme kolem pozdního potratu (plod neprojevu­je žádnou známku života a váží mé­ně než 1000 g), mrtvě rozeného plo­du (plod neprojevuje po porodu ani jednu ze známek života a má porod­ní hmotnost vyšší než 1000 g) nebo předčasného porodu. Definice před­časného porodu však není zcela ne­jednoznačná. Oproti potratu a poro­du mrtvého dítěte je pravděpodobně rozhodujícím kritériem přítomnost alespoň jedné z následujících známek života – dech, srdeční akce, pulsace pupečníku a aktivní pohyb svalstva (Čech, 2006).

Předčasný porod znamená poten­ciálně traumatizující událost v živo­tě rodičů, neboli stresor. Mnohdy nastane nečekaně, velmi často se nepo­daří odhalit příčinu. Pokud se navíc nedonošené dítě narodí mrtvé či ze­mře v době hospitalizace na neona­tologické jednotce intenzivní péče, jde o souběh hluboce traumatizují­cích životních událostí, tedy o kumu­lované psychické trauma. Jeho pojetí a zpracování považujeme v současné tuzemské literatuře za nedostateč­né. Tomu pravděpodobně odpovídá i nízká úroveň systematického po­skytování psychosociální pomoci ro­dičům, kteří se ocitnou v této situa­ci. Ze srovnání psychosociální pé­če o rodiče po předčasném porodu v evropských zemích, které provedla EFCNI (European Foundation for the Care of Newborn Infants), nejlépe vy­chází Rakousko, kde je psychologic­ká podpora rodičů přímo zahrnuta v programech neonatologické a peri­natologické péče. Úroveň její realiza­ce se však v jednotlivých regionech li­ší (Too Little, To Late?, 2010).

Tabulka nepříznivých životních událostí podle Holmese a Raheho předčasný porod dítěte či jeho úmr­tí přímo nezahrnuje. Obsahuje však úmrtí blízkého člena rodiny (63) a tě­hotenství (40), kdy číslo udává orien­tační míru zátěže člověka, popiso­vanou situací na škále od 0 do 100 (Holmes, Rahe, 1967). Jak předčasný porod samotný, tak úmrtí předčas­ně narozeného dítěte jsou pro matku zpravidla velice silně traumatizující zážitky, které nelze s ničím porovnat. Obě události vyjadřují přesný opak toho, co žena očekávala a plánovala – mateřství, blízký intenzivní vztah s dítětem a radost z jeho vývoje.

Ztráta dítěte v perinatálním a časně prenatálním období

Uvažujeme o situaci, kdy se dítě naro­dí předčasně a zemře do několika má­lo dnů po porodu, nebo došlo k nit­roděložnímu úmrtí plodu ještě před porodem a dítě přichází na svět mrt­vé. Smrt jakéhokoliv člena rodiny vždy významným způsobem narušu­je strukturu a fungování rodiny, natož smrt dítěte (Špatenková, 2009) nebo jeho ztráta ještě před samotným naro­zením. Smrt je nevyhnutelnou součás­tí života každého jedince, ovšem nejen smrt vlastní, také smrt někoho nám blízkého. Říčan (2004) tvrdí, že smrt blízkého člověka může být dokonce důležitější otázkou, těžší starostí a vět­ším trápením než smrt vlastní. Smrt vlastního dítěte je vůbec to nejhor­ší, co může ženu v roli matky potkat. Špatenková (2006) uvádí, že truchlení3 rodičů nad smrtí dítěte je normální souhrn reakcí na nenormální situaci. Nikdo totiž nepředpokládá, že přeži­je vlastní dítě. Smrt dítěte je nepocho­pitelná, předčasná, nepřirozená, „pro­ti přírodě“. Elliot Luby (in Špatenková, 2006: 138) říká: „Když umírají rodiče, ztrácíme svoji minulost; když umírá dí­tě, ztrácíme svoji budoucnost…“

Smrt dítěte se však stala vzácnos­tí teprve ve 20. století (Možný, 1990). V minulosti bývala smrt považová­na za běžnou součást života rodiny. Umíralo se nejen ve stáří, ale velmi často umíraly právě děti, mnohé pří­mo při porodu nebo brzy po něm. Da­vies píše o tom, že dříve matky a šir­ší rodina uvykaly smrti malých dětí. „V některých společnostech to dosáh­lo takového stupně, že děti nedostáva­ly nic, co by bylo možné pokládat za společenskou identitu, dokud nebyly několik měsíců nebo dokonce několik let staré. Když zemřelo dítě, které ne­mělo jméno, nedostalo se mu rituali­zovaného pohřbu. Do jisté míry k to­mu v Evropě docházelo i ve dvacátém století, alespoň co se týče novorozen­ců a mrtvě narozených dětí.“ (Davies, 2007: 44). Podle dnes již reformulo­vaného názoru katolické církve děti, které zemřely před udělením svátos­ti křtu, zůstávaly navěky v „předpek­lí“. Podobně zemřelé děti přírodních kultur, které dosud nevstoupily do světa svého společenství rituálem po­jmenování, obřízky apod. Je to bráno, jako by nikdy nebyly, zejména pokud daná populace věří, že ještě „neměly duši“ (Van Gennep, 1996). Pozůstat­ky těchto rituálů ožívají i v součas­né době. Rodiče poměrně často váha­jí dát svému předčasně narozenému dítěti jméno a vyjadřují rozporuplné pocity při budování vztahu k němu, jak uvádíme dále v pojednání o anti­cipačním zármutku.

Život dítěte má nesporně veli­kou sociální hodnotu (Kasish in Ran­do, 1984). Z mnoha důvodů se vždy smrt dítěte zdá mnohem horší než smrt dospělého (Rando, 1984). Glaser a Strauss (in Rando, 1984) také tvrdí, že smrt dítěte představuje větší ztrá­tu než smrt dospělého člověka, proto­že dítě nemělo příležitost prožít plný život v porovnání s dospělým. Tento text je však zaměřen na matky dětí zesnulých ještě dříve, než se narodi­ly, nebo těsně poté. Neměly tedy pří­ležitost žít na tomto světě. Kubíčko­vá (2001) upozorňuje, že opomíjenou skupinu truchlících tvoří právě ro­diče, zejména matky, které porodily mrtvé dítě, potratily nebo podstoupi­ly umělé ukončení těhotenství.

Život rodiny po ztrátě dítěte

Ztráta dítěte v době okolo jeho naro­zení znamená také prudký zásah do identity ženy, která, ačkoliv proži­la období těhotenství a dítě porodila, nestala se „oficiálně“ matkou. Dospě­lí předpokládají, že narozením dítě­te bude naplněna jejich normální ro­dičovská role – že se postupně budou vzdávat kontroly a odpovědnosti, jak bude jejich dítě dospívat. Narození mrtvého nebo postiženého dítěte či jeho časné úmrtí jim bere všechna ta­to očekávání a naděje, jejich očekává­ní se mění (Špatenková et al., 2004a).

Davis a Stein (2004) vyjmenováva­jí další ztráty pociťované ženami po předčasném porodu, které jsou platné i pro situace, kdy dítě svůj předčasný příchod na svět nepřežije:

• žena ztrácí týdny (či dokonce měsí­ce) těhotenství, které byly biologicky i psychologicky načasovány k pří­pravě na budoucí rodičovskou roli. Zkrátí­li se předpokládaný čas, mů­že to u ženy vyvolat pocity aktuál­ního selhání a anticipaci neúspěchů i v ostatních oblastech života;

• žena ztrácí důvěru ve vlastní tělo a jeho schopnost donosit plod;

• ztrácí možnost výběru, jak a kde porodit své dítě;

• ztrácí představu o tom, jak bu­dou probíhat první společné chví­le s dítětem po porodu;

• ztrácí glorifikaci a oslavy, které za normálních okolností s porodem dítěte souvisejí.

V případě, že dojde ke skonu dí­těte ještě před jeho narozením, dítě „zná“ pouze jeho matka, která s ním byla v těsném spojení díky těhoten­ství. Ostatní tedy mohou smrt baga­telizovat a tvářit se, že vlastně o nic nejde, že ztráta zase není tak velká, když rodinu s dítětem nepojí žádné společné vzpomínky. Ostatní členo­vé rodiny se tedy se situací těžko zto­tožňují, protože mnohdy dítě ani neviděli. Jde pro ně tedy o ztrátu ně­koho, kdo tu „byl“ a zároveň ještě „nebyl“.

Některé matky po předčasném porodu a následném úmrtí dítěte mohou mít pod vlivem postoje své­ho okolí potřebu na všechno zapo­menout, tvářit se, že se nic nestalo, pokoušejí se potlačit veškeré vzpomínky. Ovšem takový nezpracova­ný a potlačovaný žal se může proje­vit mnohem později ve formě patolo­gického zármutku. Potrat nebo porod mrtvého dítěte mohou být také zdro­jem jiných problémů, které se mohou vyhrotit v partnerskou (či rodinnou) krizi. Žena trpí pocitem viny a výčit­kami svědomí, může také bezdůvod­ně obviňovat ze ztráty dítěte partne­ra (Kubíčková, 2001). Manželé (part­neři) spolu po smrti dítěte začínají budovat vztah opírající se o společ­né zvládání jiných problémů, a mají­cí tudíž jiný obsah, než měl před sko­nem jejich potomka (Dohnalová, Mu­sil, 2008).

V předchozím odstavci jsme psaly o matkách, jež na traumatizující udá­lost chtějí zapomenout. Jsou však také ženy, které mají tendenci o dítěti stále mluvit a připomínat si je; někteří mu­ži však tuto potřebu nesdílejí, mohou se uzavřít do sebe, nechtějí například ani vyslovovat jméno připravené pro mrtvého syna nebo dceru (Dohnalo­vá, Musil, 2008). Muž se může stát objektem ženina hněvu, ta má čas­to pocit, že tolik skonem netrpí, když nepláče nebo jinak neprojevuje svo­je emoce (Kubíčková, 2001). Tato situace často vyvolává nedorozumění a konflikty. Pokud selhává přirozená psychosociální opora ze strany nej­bližších lidí, měl by mít pozůstalý ro­dič vždy možnost kontaktovat kvali­fikovanou pomoc.

Pozůstalé matky mohou také po­ciťovat silný hněv a obviňovat lékaře či zdravotní sestry, že „něco“ neudě­lali a smrti dítěte nezabránili. Mohou se dokonce zlobit i na sebe, že něco neudělaly (Špatenková, 2006). Truch­lící po neanticipované ztrátě jsou ví­ce ohroženi patologickými reakce­mi na ztrátu. Často svůj hněv obrace­jí vůči nějaké osobě – hledají viníka. Toto chování je někdy pro okolí vel­mi obtížně akceptovatelné, což může vést k sociální izolaci truchlícího (Po­majslová, 2007).

Mnoho pozůstalých rodičů řeší nesoulad v sexuálním životě, nezříd­ka se objevuje i snaha co nejrychle­ji počít nové dítě, přestože matky žijí v nadměrném stresu, což komplikuje jejich možnost otěhotnět nebo dono­sit dítě. Někteří rodiče v této situaci začínají uvažovat o adopci (Dohna­lová, Musil, 2008). Pokud matky ze­snulých dětí znovu otěhotní, proží­vají další těhotenství s velkými oba­vami. Není to pro ně krásné období tak jako pro většinu žen, ale obdo­bí plné obav a strachu. Mnoho těchto žen nedokáže komunikovat s ostat­ními těhotnými ženami a vyžadu­je také specifický přístup od ošet­řujícího lékaře (Prázdná kolébka, [ on­line]).

Pozornost je třeba věnovat ta­ké pozůstalým sourozencům. I vel­mi malé děti vnímají, že v rodině ně­co není v pořádku, a v případě, že se jim nedostane přiměřeného vysvětle­ní, mohou se cítit za vzniklou situaci zodpovědné. Dětské fantazie o smrti a umírání mohou být někdy mnohem horší než realita, protože pochope­ní fenoménu smrti souvisí s vývojem myšlení dítěte a s jeho zkušenost­mi (DiGiulio, Kranzová, 1997). Dě­ti reagují na smrt v rodině často ne­jen smutkem, ale také hněvem a vzte­kem, zoufalstvím, pocitem, že jsou a byly opuštěny, pocity viny apod. Dí­tě by mělo smět hovořit o všem, co souvisí se smrtí, a mít někoho, kdo je ochoten mu naslouchat (Špatenková et al., 2004b).

Špatenková (2006) rovněž varuje před hluboce zakořeněným mýtem, který tvrdí, že pohřbívat mrtvě narozené dítě nebo novorozeně zesnu­lé krátce po porodu nemá smysl. Ri­tuál pohřbu i u takto malých dětí má svůj smysl. Není­li pohřeb vypraven, matka si s odstupem času klade otáz­ky: „Co se stalo s mým dítětem? Kde je moje dítě?“ Ve shodě s Haškovcovou (2000) se domníváme, že pohřeb hra­je i dnes neopomenutelnou roli v pro­cesu adaptace na ztrátu blízkého člo­věka, včetně novorozenců. Kubíčková (2001) dodává, že příprava pohřeb­ního rituálu tlumí ohrožující reakce a díky němu dochází k regulaci vněj­ších projevů smutku za pomoci půso­bení sociálních norem, které jsou je­ho součástí.

Psychický stav pozůstalých matek (rodičů)

Věnujme nyní pozornost psychické­mu stavu ženy z hlediska několika v úvahu přicházejících diagnostických jednotek, které pomohou poro­zumět tomu, jak se chová a co pravdě­podobně prožívá. V následujících od­stavcích shrneme základní poznatky o krizi, akutní reakci na stres, post­traumatické stresové poruše a o anti­cipačním zármutku.

Krizi definujeme jako subjektiv­ní zážitek či reakci na okolnosti, kte­ré s intenzitou podnětu většinou pří­mo nesouvisejí. Postižený signali­zuje během krize potřebu pomoci, a je tedy mnohem přístupnější spo­lupráci s pomáhajícími profesionály (Brown et al., 1992). Potenciální kri­zové situace v reprodukčním životě ženy jsou celkem podrobně zmapo­vány. Havránková (in Vodáčková et al., 2007) podává jejich podrobný výčet, ale předčasný porod, porod mrt­vého dítěte či časné úmrtí novoro­zence zmíněny nejsou. Ve starší pu­blikaci věnované telefonické krizové intervenci stejná autorka pojednává pouze o „těhotenství v krizi“ z hle­diska potenciální či již potvrzené ne­chtěné gravidity, strachu z porodu či budoucího zvládání mateřství, potí­žích spojených s poporodní adaptací ženy či naopak neplodností. Potratu a předčasnému porodu je věnována jediná věta s doporučením postupo­vat jako při „jakékoliv jiné traumatic­ké krizi“ (Havránková in Knoppová et al., 1997).

Akutní reakce na stres (ARS) je přechodná závažná porucha patřící do posttraumatických reakcí. Vzniká ja­ko reakce na výjimečnou fyzickou či psychickou zátěž. Vedle živelné pohro­my, nehody, úrazu, přepadení, znásil­nění sem nepochybně patří i před­časný porod. Riziko rozvoje poruchy je větší, je­li zároveň přítomno fyzic­ké vyčerpání (např. porodním dějem) nebo nemoc. K obvyklému reaktiv­nímu chování patří pláč, vztek, poci­ty paniky, derealizace, zúžení vnímá­ní reality, distorze vnímání času. Po­stižená není schopna dobře analyzovat a chápat jindy běžné podněty, může trpět časovou i případně prostorovou dezorien tací. Po počátečním „ustrnu­tí“ může následovat stav apatie (staže­ní se do sebe) či na opak zvýšená neú­čelná aktivita (agitovanost, hyperakti­vita). Poměrně běžně se vyskytují také vegetativní příznaky panické úzkosti (tachykardie, pocení, zčervenání ne­bo zblednutí). ARS odeznívá zpravidla v řádu hodin až dní, nebo může pře­jít v posttraumatickou stresovou poru­chu (Zvolský, 2003). Předčasný porod i úmrtí novorozence jsou významný­mi potenciálně traumatizujícími udá­lostmi, takže s maladaptivní reakcí je vhodné počítat vždy. Jako ošetřovatel­ská diagnóza se nabízí riziko posttraumatického syndromu – 00145 (Herd­man, 2010). Je­li riziko akutní reak­ce rozpoznáno a sanováno hned na začátku kombinací odborné a laické pomoci, k rozvoji posttraumatického syndromu dochází méně často. Jako cesta pomoci přichází v úvahu krizo­vá intervence či podpůrná psychotera­pie (Jotzo, Poets, 2005).

Posttraumatická stresová poru­cha (PTSP) je charakterizována jako zpožděná odezva na stresovou udá­lost, v našem případě na předčasný porod dítěte a jeho následné úmrtí. Typické bývají následující příznaky: znovuprožívání situace (flashbacks), intenzivní úzkost doprovázená vege­tativní symptomatologií (bušení srd­ce, pocení), potíže s usínáním a spán­kem, děsivé sny, pocity viny, otupělost, nadměrná lekavost, depresivní nála­da, sklon k agresivním reakcím ne­bo k regresivnímu chování (naučená bezmocnost) aj. S tím může kontras­tovat snaha „zapomenout“ – událost popřít a vytěsnit. Postižení ztrácejí zá­jem o důležité oblasti života – práce, rodina, studium, necítí se sami sebou. Často vnímají momentální situaci ja­ko „špatný film“, který se děje někomu jinému (depersonalizace, derealizace). K rozvoji uvedených příznaků dochá­zí do 6 měsíců po události a sympto­my trvají nejméně jeden měsíc (Zvol­ský, 2003). V řeči ošetřovatelských ­diagnóz přetrvává maladaptivní reak­ce na traumatickou, zdrcující událost (Herdman, 2010).

Anticipační zármutek (antici­patory grief) byl původně popisován u dospělých, jejichž rodinný přísluš­ník byl v terminálním stadiu nevy­léčitelné nemoci. V jejich prožívání se často objevoval smutek z blížící se ztráty blízké osoby. Rodiče předčasně narozeného dítěte jsou v podobné si­tuaci; dítě bývá v důsledku různého stupně nezralosti ve stavu s nejistou prognózou a rodiče nevědí, nakolik si mohou „dovolit“ budovat s ním inten­zivní vztah. Podvědomá emocionální příprava pro případ, že dítě zemře, rodičům pomáhá a zároveň způsobu­je potíže. Pomáhá snižovat bolest, ale zároveň blokuje rozvoj vazby rodičů k dítěti. Ti se často zdráhají dát dítě­ti jméno a obtížně bojují s pocitem, že dítě nemilují. Tato reakce je biologic­ky přirozená, přesto rodiče často zů­stávají se svými pocity osamoceni, neboť se o nich zpravidla stydí mluvit (McDermott­Perez, 2007). Anticipač­ní zármutek se může projevovat plá­čem, hněvem, obviňováním sebe sa­ma ze selhání, neochotou komuniko­vat a nejistotou v pocitech. Na jednu stranu si přejí, aby dítě přežilo, ale zá­roveň pochybují, zda je to tak správ­ně (Siegel a kol., 2002). V ošetřovatel­ské terminologii je diagnóza 00136 anticipační smutek (případně truch­lení) vžitá (Marečková, 2006), nicméně v novějších překladech standar­dů NANDA se můžeme setkat i s po­jmem truchlení (Herdman, 2010).

M. Jotzo, německá psycholož­ka z neonatologie v Univerzitní dět­ské nemocnici v Tuebingenu, rozlišu­je, zda rodiče po předčasném porodu prožívají stres, či zda již jde o trauma. Doporučuje s traumatem preventivně počítat, zaměřit se na jeho varovné známky – intruze (neodbytné myš­lenky, znovuprožívání události, noč­ní můry), vyhýbavé chování (nápad­né snahy rodičů „nemyslet“ na před­časný porod či smrt novorozeného dítěte) či zvýšená dráždivost (nervo­zita, úzkost, poruchy spánku, vznět­livost, lekavost, problémy s koncent­rací a pamětí atd.). Za nejdůležitější označuje práci s rodiči ve fázi šoku, tj. zhruba do 2 týdnů po předčasném porodu, kdy velmi pomáhá prováze­ní, uvědomění si a možnost vyjádře­ní množství rozporuplných pocitů (Jotzo, Poets, 2005).

Ošetřovatelský personál by měl být seznámen s varovnými přízna­ky maladaptivní reakce, aby mohl akutně přímo pomoci či zprostředko­vat kontakt s odborníkem. V systému ošetřovatelských diagnóz NANDA International přichází v úvahu domé­na 9 Zvládání/Tolerance zátěže a tří­da 1 Posttraumatické reakce a třída 2 Reakce na zvládání zátěže. Z kon­krétních diagnóz pak nejčastěji 00136 anticipační smutek (příp. truchlení), 00145 Riziko posttraumatického syn­dromu, 00141 Posttraumatický syn­drom, případně další (Herdman, 2010, Marečková, 2006).

Nabídka psychosociální podpory žen po úmrtí dítěte ze strany porodnic

Domníváme se, že v naší zemi není dosud k dispozici žádný metodicky propracovaný podpůrný systém po­moci pro rodiče dětí předčasně naro­zených, mrtvě narozených nebo ze­snulých do několika dnů po porodu, který by bylo možno využívat v po­rodnicích. Rády bychom v následu­jícím textu oslovily sestry, zejména pak sestry na gynekologicko­porod­nických odděleních a porodní asis­tentky, protože především od nich matky v této krizové situaci očeká­vají psychosociální podporu. Stojíme nyní před otázkou, zda se těmto mat­kám očekávané pomoci od zdravot­nického personálu dostává. Porod­ní asistentky, zdravotní sestry a lé­kaři podle našeho názoru zpravidla nevědí, jak se k matce (rodičům) ze­snulých dětí chovat, a neznají způso­by, jak při této tragédii nejlépe emo­cionálně, ale i prakticky pomoci. Ta­to nevědomost vede k tomu, že se zdravotníci znovu a znovu uchylují ke strategiím, které rozhodně nejsou podpůrné, ba na opak jsou spíše zra­ňující. Odstrašujícím případem je po­užívání planých frází typu: „Jste ještě mladá, příště to určitě vyjde,“ atp.

Zkušenost z ostatních zemí je tako­vá, že matky (rodiče) se lépe se ztrátou vyrovnají, mají­li možnost se s mimin­kem rozloučit, pochovat si ho a popří­padě si uchovat nějakou památku – pramínek vlasů, otisk nožičky, popří­padě fotografii. V České republice toto není zdaleka běžnou praxí, a i když každý rodič je jiný a situaci prožívá ji­nak, bylo by žádoucí, aby zdravotnic­ký personál uměl poradit, nabídl pod­poru a výše zmíněné možnosti (Prázd­ná kolébka, [on­line]).

Pro rodiče mrtvě narozených ne­bo časně zemřelých dětí mohou zdra­votničtí pracovníci připravit tzv. vzpomínkový balíček, jenž má ob­vykle podobu obálky, která obsahuje certifikát o narození děťátka, „parte“, věci dítěte (např. čepičku, oblečení, ponožky apod.), jeho fotografii, ob­tisk nožiček či ručiček, pramínek vla­sů a případně také informační letáček (Špatenková, 2008). Některá zařízení jsou na možnost nutnosti podpory pozůstalých rodičů alespoň částečně připravena. Špatenková (2008) v pří­loze své knihy Poradenství pro pozů­stalé zveřejňuje vzor certifikátu o na­rození děťátka a vzor parte a otisku nožiček, které jsou v případě potřeby k dispozici na Novorozeneckém od­dělení následné péče Nové Zámky.

Možnosti psychosociální pomoci předčasně porodivším matkám po úmrtí dítěte

Porozumění tomu, co rodiče po před­časném porodu a po časném úmr­tí dítěte prožívají, je prvním krokem k tomu, aby případná pomoc byla adekvátní a znamenala skutečný pří­nos. Předčasný porod i úmrtí novo­rozence patří k akutním stresovým událostem, proto se při modelovém popisu psychosociální pomoci bude­me inspirovat v postupech emergent­ní odborné intervence se zaměřením na nejefektivnější možnosti odbor­né psychosociální pomoci. V úvahu připadá krizová intervence, případ­ně krátkodobá psychoterapie s poz­dější návazností následné péče po­skytované zdravotnickými i nezdra­votnickými subjekty. Na tomto místě je důležité upozornit na to, že zatím­co krizovou intervenci a psychoso­ciální podporu by zdravotní sest­ry provádět měly, psychologickou a psychoterapeutickou péči niko­liv, ale měly by vědět o její existen­ci a případně k ní ženu vhodně mo­tivovat.

Krizová intervence (KI)

Krizová intervence je terapeutický přístup na pomezí krátkodobé psy­choterapie, emergentní psychiatrie a sociálního poradenství. Můžeme ji dále definovat jako eklektickou meto­du neodkladné první pomoci osobám v mentální či emocionální krizi. Vy­chází z praktik krátkodobých psycho­terapií, od nichž se postupně eman­cipovala, z teorie krize a ze znalosti poruch způsobených stresem. Větši­nou je to týmová činnost či služba, kde se uplatňují lékaři, (kliničtí) psy­chologové, zdravotní sestry, sociální pracovníci či speciálně školené osoby s různorodým původním vzděláním (Klimpl, 2009). Má­li být KI účinná, je vhodné pomoc nabídnout v „pra­vý čas“, tj. v intervalu zvýšené ote­vřenosti postižených pro vnější po­moc a možnost změn. Jakmile akutní krize odezní, motivace a připravenost k přijetí pomoci se zmenšuje (Brown et al., 1992). Z toho vyplývá jasný po­žadavek rodičům po předčasném po­rodu a po úmrtí dítěte psychosociál­ní pomoc aktivně nabízet. Cílem KI v těchto případech by měla být přede­vším podpora při vyjadřování emocí, usnadnění komunikace o svých poci­tech, mobilizace individuálních zvlá­dacích mechanismů rodičů a dopo­ručení možností další odborné péče v případě potřeby. Krizovou inter­venci by po absolvování příslušného vzdělávání (výcviku) mohl poskyto­vat i ošetřovatelský personál. Byla by tak splněna podmínka včasné pomo­ci v akutní krizové situaci a nasmě­rování rodičů k možnostem další ná­vazné odborné péče (psychologické, psychia trické, sociální aj.). Ideální by bylo přizvat klinického psycholo­ga, pokud jím zdravotnické zaříze­ní disponuje. V každém případě by však měly být k dispozici kontak­ty na externí odborníky ochotné pří­slušnou pomoc v případě potřeby po­skytnout.

Psychologická a psychoterapeutická péče

Nejprve se budeme zabývat situací, kdy předčasně narozené dítě žije ješ­tě několik dnů. Pocity žen po před­časném porodu, zejména v nižších gestačních týdnech, bývají velice roz­poruplné. Počáteční radost, že dí­tě žije, v rychlém sledu vystřídá oba­va o jeho zdraví (život), zejména obje­ví­li se komplikace. Rodiče trápí velké množství otázek ohledně prognózy dítěte, ale zdravotnický tým může po­skytnout jen obecné, opatrné a ne­určité odpovědi. Mnohé matky nedo­nošených dětí až po čase přiznávají, jak moc chaotické byly jejich pocity, a se zpožděním si uvědomují prožívá­ní obrany v podobě anticipačního zá­rmutku. Na vědomé úrovni chtěly dítě milovat a přijímat, ale jejich podvědo­mí jim bránilo vytvářet si vztah a investovat city k někomu, jehož šance přežít je statisticky pouze poloviční. I u tak vysoce socializované a orga­nizované bytosti, jako je člověk, mo­hou v situaci extrémní zátěže chová­ní a prožívání ovlivňovat rudimenty biologických instinktů. Ženy pravdě­podobně perspektivu dítěte vyhodno­cují jako beznadějnou z hlediska pře­žití. Pokud by se narodilo v jiné době či na místě bez civilizačních a medi­cínských vymožeností, pravděpodob­ně by tomu tak bylo. Avšak pocity re­álně existují a zásadním způsobem ovlivňují celkový psychický stav. Že­ny je z obavy před odsouzením spíše skrývají, protože jim většinou nikdo neposkytne bezpečné prostředí k to­mu, aby je mohly vyjádřit.

Tento moment je, zdůrazňujeme, jedním z klíčových pro časnou psy­chosociální pomoc. Rodičům by měla být nabídnuta tato péče bezprostřed­ně po předčasném porodu, aby mohli ventilovat a zpracovávat své aktuální pocity. Psycholog či jiný pomáhající specialista by měl být nestranný, ne­angažovaný, ale naslouchající, pod­porující vyjádření obav, pochybnos­tí a pocitů a nesoudící jejich obsah. Měl by zároveň odolat pokušení ne­chat se zatáhnout do hledání příčin a „viníků“ předčasného porodu, mo­mentálně nepříznivého zdravotní­ho stavu dítěte či jeho úmrtí. Za da­né situace „teď a tady“ to už nic neřeší a zbytečně odčerpává energii (Sobot­ková, 1996).

Jahnová a Sobotková (2003) uvá­dějí následující výčet oblastí, ke kte­rým by časná psychosociální a psychologická péče měla směřovat:

• zajištění krizové intervence pro rodiče (zdravotnický personál, klinický psycholog působící v da­ném zdravotnickém zařízení, ex­terní odborník);

• podpora zdravotnického perso­nálu při vytváření raného vztahu matky (rodičů) a dítěte – upozor­nit na jeho individuální zvláštnos­ti, pravdivě informovat o jeho ak­tuálním zdravotním stavu i v pří­padě, že je nepříznivý;

• poskytovat emoční podporu, pří­padně krátkodobější psychotera­peutické vedení matky (případ­ně obou rodičů). Emoční podporu může poskytnout školený zdravot­nický personál, v případě psychoterapie je nutné zajistit spoluprá­ci s certifikovaným psychoterape­utem (nejčastěji jde o psychologa či psychiatra);

• v závažnějších případech či při úmrtí dítěte nabídnout rodičům další pomoc, v případě jejich zá­jmu zkontaktovat psychoterapeu­tická či psychiatrická pracoviště;

• upozornit rodiče na význam své­pomocných skupin v rámci růz­ných občanských sdružení a rodičovských organizací zaměřených na pomoc po předčasném porodu či při úmrtí dítěte (např. Dlouhá cesta4, Nedoklubko5).

Návazná péče

Určitou cestu pro vytvoření systé­mu psychosociální pomoci pro rodiče kumulovaně traumatizované předčasným porodem dítěte a jeho úmr­tím spatřujeme v dalším vzdělávání zdravotnických pracovníků neonato­logických center v krizové intervenci. Ideálním stavem by byl také klinic­ký psycholog jako integrální součást zdravotnického týmu. Návaznou pé­či pak mohou pomoci zajistit etablo­vané organizace sociálních služeb či neziskové organizace. V našem pří­padě jde o občanské sdružení Dlouhá cesta, které vzniklo v roce 2005 a je­hož posláním je pomáhat rodičům (a ostatním členům rodiny), kterým zemřelo dítě v jakémkoliv věku a z ja­kékoliv příčiny. V rámci tohoto sdru­žení působí projekt Prázdná koléb­ka, jehož cílem, jak ostatně název na­značuje, je podpora a pomoc rodičům dětí, které zemřely ještě před naroze­ním nebo krátce po něm. Další mož­nost představuje občanské sdruže­ní Nedoklubko, založené v roce 2002 a usilující o všestrannou laickou i od­bornou pomoc rodičům, jejichž dí­tě přišlo na svět předčasně. Těsnější spolupráce zdravotnické sféry se za­měřením na akutní pomoc a krizo­vou intervenci a návazné péče o psy­chosociální potřeby rodičů prostřed­nictvím sféry sociální by mohla být prvním krokem k budování systému funkční a smysluplné pomoci lidem v obtížné životní situaci.

Závěr

Předložený text představuje situa­ci rodičů, zejména matek, jejichž dí­tě se narodilo předčasně (v rozmezí  24.–37. gestačního týdne) a zemřelo před porodem, v jeho průběhu, pří­padně těsně po něm. Pokusily jsme se upozornit na nepoměr špičkové zdra­votnické péče o nezralé novorozence versus téměř neexistující systém od­borné péče o psychický stav rodičů, kteří procházejí touto kumulovanou traumatizující životní zkušeností. Počet předčasných porodů v popula­ci narůstá, s tím logicky stoupá i po­čet novorozenců, kteří po předčas­ném porodu zemřou. Kvalifikovaná psychoso ciální péče o takto postiže­né rodiče by měla být samozřejmos­tí. Není dokonce nezbytně nutné, aby se realizovala pouze v režii resortu zdravotnictví, protože v neziskovém sektoru již dlouhodobě působí ně­které organizace, které úzce specia­lizovanou pomoc po určitých událos­tech poskytují. Zdravotnický perso­nál perinatologických center by měl být standardně proškolen v poskyto­vání krizové intervence a informován o místních možnostech návazné psy­chosociální péče prostřednictvím ne­ziskových organizací, sociálních slu­žeb či soukromých psychoterapeutů a jiných pomáhajících profesionálů. Jedním z podnětů vzešlých z tohoto článku by tedy mělo být zavedení kri­zové intervence do vzdělávacího ku­rikula zdravotních sester. První vlaš­tovkou je Ústav ošetřovatelství a po­rodní asistence LF OU v Ostravě, kde je již kurs krizové intervence pro stu­denty úspěšně realizován.

Mgr. Zdeňka Dohnalová,  Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity, Katedra sociální politiky a sociální práce, Brno

Mgr. Eva Pavlíková, Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity, Katedra psychologie, Brno

Literatura:

1. Borek I et al. Vybrané kapitoly z neo­natologie a ošetřovatelské péče. Brno: IDVPZ, 2001.

2. Brown TM, Pullen IM, Scott AIF. Emer­gentní psychiatrie. Praha: Psychoana­lytické nakladatelství, 1992.

3. Čech E a kol. Porodnictví. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006.

4. Davies DJ. Stručné dějiny smrti. Praha: Volvox Globator, 2007.

5. Davis DL, Stein MT. Parenting Your Premature Baby and Child: The Emo­tional Journey. Golden, Colo: Fulcrum Publishing, 2004.

6. Di Giulio R, Kranzová R. O smrti. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 1997.

7. Dohnalová Z, Musil L. Přínos sdružení Dlouhá cesta pro matky a rodiny vyrovnávající se se ztrátou dítěte. Sociální práce/Sociálna práca, 2008, č. 2, 106–120.

8. Haškovcová H. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. Praha: Galén, 2000.

9. Herdman TH. Ošetřovatelské diagnó­zy. Definice a klasifikace 2009–2011. Praha: Grada, 2010.

10. Holmes TH, Rahe RH. The social readjustments rating scales. Journal of Psychosomatic Research, 1967, 11, 213–218.

11. Jahnová H, Sobotková D. Péče o rizi­kového novorozence propuštěného do domácí péče pohledem klinického psychologa. Pediatrie pro praxi, 4, 2003, 4, 226–228.

12. Jotzo M, Poets CHF. Helping Parents Cope With the Trauma of Premature Birth: An Evaluation of a Trauma-Pre­ventive Psychological Intervention. Pediatrics, 115, 4, 2005, 915–919. [on-line] [12. 05. 2010]. Dostupné na: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/115/4/915.

13. Klimpl P. Krizová intervence: ohléd­nutí po dvaceti letech. Psychiatrie pro praxi, 2009, 10, 5, 234–238. [on-line] [12. 05. 2010]. Dostupné na: http://psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2009/05/09.pdf.

14. Knoppová D et al. Telefonická krizová intervence: linka důvěry. Praha: Nada­ce psychosociální pomoci Remedium, 1997.

15. Kubíčková N. Zármutek a pomoc pozů­stalým. Praha: ISV nakladatelství, 2001.

16. Marečková J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada, 2006.

17. Možný I. Moderní rodina (mýty a sku­tečnost). Brno: Blok, 1990.

18. McDermott-Perez L et al. Preemie Parents: Recovering from Baby’s Pre­mature Birth. Westport: Praeger Pub­lishers, 2007.

19. Miller G. Extreme prematurity – practices, bioethics and the law. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.

20. Plavka R a kol. Neonatální mortalita a morbidita – Česká republika 2009. [on-line] [cit. 1. 11. 2010].  Dostupné na: http://vfn.lf1.cuni.cz/gp/neonat/files/plavka-2009_soubory/frame.htm.

21. Pomajslová D. Úmrtí dětí, truchlení rodičů jako reakce na ztrátu a zármu­tek jako krize. Magisterská diplomová práce. Praha: Filozofická fakulta UK, 2007.

22. Prázdná kolébka. [on-line] [cit. 12. 06. 2010].  Dostupné na: http://www.dlouhacesta.cz/cz/leve-menu/projekty-a-akce/prazdna-ko­lebka/.

23. Rando T. Grief, dying and death. Clinical Interventions for Caregivers. Campain: Research Press, 1984.

24. Říčan P. Cesta životem. Praha: Portál, 2004.

25. Siegel R, Gardner SL & Merenstein GB. Families in crisis: theoretic and practical considerations. In GB Merenstein, & SL Gardner (Eds.), Handbook of neonatal intensive care (pp. 725–753). Missouri: Mosby, 2002.

26. Sobotková D. Speciální péče pro vaše novorozené děťátko. Praha: ÚPDM a Triton, 1996.

27. Špatenková N et al. Krize: psycholo­gický a sociologický fenomén. Praha: Grada, 2004a.

28. Špatenková N et al. Krizová intervence pro praxi. Praha: Grada, 2004b.

29. Špatenková N. Jak řeší krizi moderní žena. Praha: Grada, 2006.

30. Špatenková N. Poradenství pro pozů­stalé. Praha: Grada, 2008.

31. Špatenková N. Smrt dítěte jako závažný precipitor krize v rodi­ně.  Problémy současné rodiny a  náhradní rodinná péče. Sborník příspěvků z konference. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci a Univerzita Mateja Bela v Banské Bystrici, 2009.

32. Too Little, Too Late? Why Europe should do more for preterm infants? EU benchmarking report 2009/2010. [on-line] [13. 06. 2010]. Dostupné na: http://www.efcni.org/fileadmin/Da­ten/Web/Reports/benchmarking_re­port/benchmarking_report_down­load.pdf

33. Van Gennep A. Přechodové rituály. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 1996.

34. Vodáčková D. Krizová intervence. Praha: Portál, 2007.

35. Zvolský P. Speciální psychiatrie. Praha: Karolinum, 2003.

Recenzovaly:

PhDr. et Mgr. Naděžda Špatenková, Ph.D., odborná asistentka Ústavu ošetřovatelství a porodní asistence LF OU, Ostrava

Mgr. Iva Burianová, Vyšší odborná škola sociální, Brno

 

• tisk
• předplatit si