Zpět na detail čísla

Číslo 3 / 2012

Realizace opatření na prevenci dekubitů

Datum: 5. 3. 2012
Autor: Nursing2010

Každý rok zemřou v USA tisíce pacientů na komplikace dekubitů, které se těmto pacientům vytvoří v nemocnici a kterým by se dalo předejít. Dekubity nejen psychicky a fyzicky devastují pacienty, ale jejich terapie a případné soudní spory stojí miliardy dolarů, což je další zátěž pro již tak velmi zatížený zdravotnický systém.

Realizace praxe založené na důkazech a efektivních preventivních opatřeních a postupech může pomoci nemocnicím předcházet vzniku dekubitů a vyhovět předpisům amerických Center služeb zdravotních pojišťovacích systémů Medicare a Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS), které již nemocnicím nehradí léčbu dekubitů stadia III a IV, vzniklých během hospitalizace. U mnoha pacientů na jednotce progresivní kardiovaskulární péče, kde pracuje autorka článku, je vysoké riziko vzniku dekubitů kvůli kardiovaskulárnímu onemocnění, vyššímu věku, kompromitovanému krevnímu oběhu, imobilitě a průvodnímu onemocnění, jako je obezita a diabetes. Kvůli prevenci dekubitů její jednotka realizovala několik strategií vycházejících z nejnovějšího výzkumu a z doporučení National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Tato doporučení mohou využít všichni kliničtí pracovníci, ať pracují v zařízeních akutní péče, v domácí péči, nebo v zařízeních dlouhodobé péče.

Krok 1: proveďte vyhodnocení rizika

Při přijetí do nemocnice je nutné zhodnotit stav kůže pacienta od hlavy k patě. Kůže je indikátorem celkového zdraví pacienta. Prohlédněte a palpačně vyšetřete kůži pacienta a pátrejte při tom po všech změnách její integrity, textury, turgoru, teploty a hydratace, všímejte si změny barvy, výskytu erytému, který při stisku nebledne, případně edému a indurace. Erytém, který při stisku bledne, je první známkou toho, že je třeba postarat se o redistribuci tlaku, erytém, který po stlačení nebledne, znamená, že již došlo k poškození tkáně.

Ptejte se pacienta na případné dekubity v anamnéze, vyptejte se, zda někde nemá špatný cit, zda ho někde něco nebolí, případně zda někde neměl nebo nemá dekubity, zda někde nemá snadno zranitelnou kůži nebo zda se mu někde nedělají snadno modřiny. Zjistěte také, jaké léky užívá a zda netrpí onemocněním, které zvyšuje riziko poškození kůže.

Dále proveďte zhodnocení rizika vzniku dekubitů pomocí nějakého nástroje, jako je například škála Barbary Braden, která vyhodnocuje 6 ukazatelů: senzorickou percepci, vlhkost, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, stav výživy a tření kůže (nůžkový efekt). Maximální skóre je 23 bodů; 18 a méně bodů znamená, že je pacient ohrožen vznikem dekubitu. Jakmile u pacienta stanovíte míru rizika vzniku dekubitu, můžete se svými kolegy začít realizovat plán prevence a podniknout potřebné kroky, abyste zabránili porušení pokožky. Zapište údaje zjištěné při hodnocení stavu pacienta, včetně všech stávajících poranění způsobených tlakem. CMS budou hradit péči, jestliže budete moci prokázat, že dekubitus nevznikl během pobytu pacienta ve vašem zařízení. Zaznamenejte do dokumentace výsledky vyšetření stavu kůže a rovněž plán péče. Na jednotce, kde pracuje autorka, rovněž provádějí fotodokumentaci dekubitů pacienta, jakmile jsou zjištěny a pak v týdenních intervalech nebo tehdy, když dojde ke změně ve stavu pokožky pacienta. To umožňuje klinickému týmu sledovat vývoj dekubitů. (Souhlas pacienta s fotografickou dokumentací se získává při jeho příjmu do nemocnice.)

Integritu kůže a míru rizika hodnoťte znovu při každé směně a kdykoliv se změní stav pacienta. Pamatujte, že toto hodnocení můžete provádět při pravidelných kontrolách stavu pacienta. Prohlížejte kůži pacienta od hlavy po patu, ale nemusíte prohlédnout celé tělo naráz. Například když posloucháte plíce, zkontrolujte záda a sakrální a kokcygeální oblast; při kontrole infúze zkontrolujte lokty pacienta.

Krok 2: Realizujte praxi založenou na důkazech

Začněte minimalizací tlaku. Nabádejte pacienty, aby se pohybovali, pokud mohou. Většina pacientů, kteří nedávno prodělali aortokoronární bypass, se kvůli bolesti vyhýbá pohybu. Abyste podpořili jejich snahu hýbat se, zajistěte tišení bolesti a naučte je, jak omezit bolest při pohybu na minimum. Pokud pacient vstane z postele, sníží se nejenom incidence dekubitů, ale může se snížit také nebezpečí dalších komplikací souvisejících s imobilitou, jako je atelektáza, pneumonie a venózní tromboembolická nemoc.

U imobilních pacientů a pacientů, kteří se těžko pohybují nebo trpí poruchou senzorické percepce, realizujte režim polohování pacienta (obvykle každé 2 hodiny). Na jednotce autorky používají značky, které umisťují na pokoj pacienta a které upozorňují sestry na nutnost polohovat pacienta každé 2 hodiny. Pamatujte však, že když zmírníte tlak na jednu část těla, můžete zvýšit tlak působící na jinou oblast. Použijte polštáře nebo klíny mezi kolena a všude tam, kde je potřeba snížit tlak na kostní výstupky. Paty zvedněte do vzduchu podložením lýtek pacienta polštářem.

Dalším potenciálním zdrojem tlaku jsou zdravotnické pomůcky, jako jsou močové katetry, infúzní sety nebo kyslíkové masky a hadičky. Pokud je to možné, všechny tyto pomůcky vypodložte. Při polohování pacienta dbejte na to, aby neležel na žádné hadičce ani na ničem jiném, co mohlo být zapomenuto na lůžku. V závislosti na tom, jak vysoké je u vašeho pacienta riziko vzniku dekubitů, používejte k redistribuci tlaku pomůcky zmírňující tlak, jako jsou matrace s low air loss systémem. Pamatujte však na to, že tyto tlak zmírňující pomůcky nenahrazují nutnost polohovat imobilního pacienta minimálně každé 2 hodiny.

Dalším požadavkem je péče o přiměřenou výživu a hydrataci. Nabádejte pacienta, aby jedl kalorickou stravu s vysokým obsahem proteinů. Pacienti po operaci obvykle nemají velkou chuť k jídlu. V případě potřeby vyhledejte konzultaci odborníka na výživu. Chuť k jídlu můžete povzbuzovat častými malými porcemi nebo vybídněte rodinu pacienta, aby mu nosila z domu jeho oblíbené lahůdky. K dostatečnému zavodnění pacienta a ke zmírnění diskomfortu vyvolaného endotracheální rourkou nabízejte pacientovi studené nápoje bez cukru a časté doušky vody.

Minimalizujte a odstraňujte vlhkost. Vlhkost způsobuje maceraci kůže. Zdrojem vlhkosti může být moč, stolice, pot a exsudát z rány. Pokud je váš pacient inkontinentní, umyjte pokožku co nejdříve po epizodě inkontinence jemným mýdlem a vodou a chraňte ji bariérovým hydratačním krémem. Dejte pod pacienta absorpční podložku, která bude jeho pokožku udržovat v suchu. Dbejte, aby se nezachycovala vlhkost v kožních záhybech.

Minimalizujte tření a střižné síly. Nezvedejte hlavu lůžka o víc než 30 stupňů, pokud to nevyžaduje stav pacienta. (Po operaci mohou být imobilní pacienti ohroženi plicními komplikacemi a v těchto případech by hlava lůžka měla být zvednuta o víc než 30 stupňů.) Protože klouzání dolů na lůžku vyvolává tření a nůžkový efekt, nabádejte pacienty, aby se na lůžku sami posunovali nahoru, nejlépe pomocí hrazdičky, pokud je to možné. Chraňte lokty a paty pacienta před třením. Jednotka autorky nedávno začala používat podložky zvané slip sheets k posunování pacientů na lůžku nahoru nebo k jejich transportu. Jsou velmi užitečné při polohování obézních pacientů. Nejenže snižují zatížení zad sester, ale také tření a nůžkový efekt působící na kůži pacientů.

Poskytněte edukaci pacientovi a jeho rodině. Čím víc bude pacient a jeho rodina vědět o rizikových faktorech podílejících se na vzniku dekubitů, tím lépe vám mohou pomáhat předcházet problémům. Se souhlasem pacienta s nimi prodiskutujte konkrétní rizikové faktory ohrožující pacienta a zapojte jak pacienta, tak osoby, které se o něj starají, do realizace plánu péče, pokud je to možné.

Komunikujte s kolegy na oddělení, a pokud je pacient překládán do jiného zařízení nebo na jiné oddělení, spojte se s tamním personálem. Komunikace mezi sestrami při předávání směn a se staniční sestrou by měla být samozřejmostí. Jakékoliv změny v klinickém stavu pacienta musí být okamžitě zaznamenány do jeho dokumentace a měli by o nich být okamžitě informováni všichni, kdo se na péči o pacienta přímo podílejí.

Dekubity jsou velmi náročné jak pro pacienta, tak pro nemocnici. Pokud se budete řídit popsanými pokyny, můžete ušetřit nemocnici náklady a pacientům utrpení a zvýšit kvalitu péče.


Klasifikace dekubitů

 

Klasifikace podle systému doporučovaného Národním poradním panelem pro dekubity (National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP):

Podezření na poškození hlubokých tkání – fialová nebo tmavě červená ohraničená oblast na intaktní kůži nebo krví podlitý puchýř způsobený poškozením vespod ležící měkké tkáně tlakem nebo působením tzv. nůžkového efektu. Oblast může být bolestivá, tuhá, houbovitá, teplejší nebo chladnější ve srovnání s okolní tkání.

Dekubitus stadia I – intaktní kůže s neblednoucím zarudnutím postihujícím ohraničenou oblast, obvykle nad kostními výstupky. U jedinců s tmavou kůží nemusí být vidět zblednutí, ale její barva se může lišit od okolí. Postižená oblast může být bolestivá, zatvrdlá, měkká, teplejší nebo chladnější ve srovnání s okolím. Toto stadium se u pacientů tmavé pleti těžko rozpoznává.

Dekubitus stadia II – částečná ztráta kožního krytu, která se projevuje jako lesklý nebo suchý mělký otevřený vřed s růžovočervenou spodinou, bez stroupků nebo modřin. (Pamatujte, že modřiny vyvolávají podezření na poškození hlubokých tkání.) Toto stadium se může prezentovat i jako neporušený nebo prasklý puchýř naplněný sérem. Stadium II by se nemělo používat k popisu trhlin v kůži, poškození kůže od náplasti, perineální dermatitidy, macerace nebo exkoriace.

Dekubitus stadia III – úplná ztráta kůže i podkoží. Může být vidět podkožní tuk, ale kosti, šlachy ani svaly nejsou viditelné. Může být přítomen strup, který však nezakrývá hloubku poškození kůže. Může se vyskytnout podminování přilehlých tkání. Hloubka dekubitu stadia III závisí na jeho anatomické lokalizaci. Na nosním můstku, ušním lalůčku, zátylku a kotníku, kde není podkožní tkáň, jsou tyto dekubity mělké. Naopak na místech, kde je silná tuková vrstva, se mohou vytvořit extrémně hluboké dekubity III. stadia. Kosti ani šlachy nejsou viditelné.

Dekubitus stadia IV – úplná ztráta kůže i podkoží s odhalením kosti, šlachy nebo svalu. Na některých místech spodiny rány může být strup nebo příškvar. Často se vyskytuje podminování tkáně. Stejně jako u dekubitů stadia III se také hloubka dekubitů stadia IV liší podle jejich lokalizace. Protože tyto dekubity mohou zasahovat i svaly a podpůrné struktury, je pacient ohrožen osteomyelitidou. Jsou vidět odkryté svaly a šlachy.

Dekubitus, který není možné klasifikovat – úplná ztráta kůže a podkoží, přičemž báze dekubitu je pokryta strupem (žlutým, žlutohnědým, šedým, zeleným nebo hnědým) nebo příškvarem (žlutohnědým, hnědým nebo černým). Skutečnou hloubku a stadium dekubitu není možné určit, dokud není odstraněna většina strupu nebo příškvaru. Stabilní příškvar (definovaný jako suchý, adherentní nebo intaktní, bez erytému) na patách zajišťuje přirozený biologický kryt a neměl by se odstraňovat.


U koho hrozí vznik dekubitu?

Riziko vzniku dekubitu u pacienta zvyšují následující faktory:

onemocnění periferních cév,

infarkt myokardu,

mozková mrtvice,

• polytrauma,

muskuloskeletální choroby nebo frak­tury,

gastrointestinální krvácení,

poranění páteře,

• neurologická onemocnění, jako jsou syndrom Guillain-Barré nebo roztroušená skleróza,

chronická onemocnění, jako jsou diabetes, onemocnění ledvin, onkologické onemocnění, CHOPN, selhání srdce, demence,

dekubitus v anamnéze.

Pacienti ve věku nad 75 let nebo pacienti s několika rizikovými diagnózami by měli být zařazeni do vyšší rizikové skupiny. Pacienti, kteří podstoupí invazivní zákroky, mohou být více ohroženi vznikem dekubitů. Toto riziko je závislé na délce zákroku, hypotenzi nebo typu intervence.

(Z impaktovaného časopisu: Blaney WD. Taking steps to prevent pressure ulcers. Nursing2010, 2010, 40, č. 3, s. 44–47. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz.)

 
  • tisk
  • předplatit si