Výživa a onkologicky nemocný

Problematika výživy u pacientů s onkologickou diagnózou je v posledních několika letech tématem zmiňovaným a v odborných kruzích řešeným. Onkologicky nemocný se však odlišuje od ostatních pacientů tím, že často větší část jeho léčby probíhá ambulantně, pokud je hospitalizován, pobývá na mnoha odděleních a obvykle je součástí jeho léčby i chirurgický zákrok.

Nelze tedy v této oblasti aplikovat běžná kritéria hodnocení a řešení stavu výživy, která se vztahují na hospitalizované nemocné. Je třeba si odpovědět na tyto otázky: jaká by měla být pravidla péče o výživu v ambulantní péči, v nemocnici za hospitalizace? Jaká při akutní fázi léčby, jaká po jejím ukončení? A poté, co na ně odpovíme, vytvořit pravidla pro využití v každodenní praxi.

Význam včasné investice do výživy

Význam výživy je dnes často skloňován v médiích, ale hlavně ve vztahu k nadbytku živin či s ohledem na některou složku výživy (například tuky, vitamíny). O opačném problému, nedostatku živin, se mluví jen výjimečně. Přiměřená výživa je bezesporu základním předpokladem jakékoliv léčby, bez ní nemůže být léčba účinná a rekonvalescence úspěšná. Je opakovaně rozsáhlými zahraničními studiemi doloženo, že včasná investice do výživy uspoří ohromné náklady na následnou léčbu komplikací z nedostatečné výživy a u onkologicky nemocných to samozřejmě platí také.

„Více než 58 procent onkologických pacientů v Česku je podle nedávno provedeného průzkumu ohroženo podvýživou. Ta má přitom významný negativní dopad jak na průběh léčby a její výsledek, tak i na délku hospitalizace či úmrtnost pacientů s rakovinou.“ (Aktuálně.cz, 8. 11. 2011)

Je třeba si uvědomit, že se s onkologicky nemocným setkáváme běžně na lůžkách oddělení plicních, interních, gynekologických, ORL, urologických, geriatrických a dalších. Na rozdíl od specializovaných oddělení onkologických jsou to pacienti, kteří k onkologické léčbě teprve směřují nebo jim naopak agresivní onkologická léčba již nemá co nabídnout. Stav výživy těchto pacientů je ale neméně důležitý jako při realizované onkologické léčbě. V prvním případě proto, aby byl pacient kvalitně připraven pro další léčebnou intervenci, ve druhém proto, aby se zvýšila kvalita jeho života a nevzrůstala cena za léčení komplikací vzniklých z nedostatečné výživy.

Není úplně neobvyklé, že pacientovi není možné podat onkologickou léčbu nebo ji realizovat v potřebném rozsahu, protože jeho organismus ji pro špatný stav způsobený nedostatečnou výživou nezvládne. V tu chvíli jsou otázky: „Kdy došlo ke zhoršení stavu výživy? Dalo se tomuto stavu zabránit?“ sice na místě, ale pro pacienta už je jejich zodpovězení bezpředmětné. Proto je třeba stále myslet na to, že podvýživa není automatickou součástí onkologického onemocnění! Jde o komplikaci, které je třeba předcházet, a to včasnou identifikací jejího rizika a okamžitým řešením identifikovaného rizika. Stejně jako v jiných oblastech platí i zde, že řešit riziko a předejít vzniku komplikací je efektivnější než řešení následků, které už jsou mnohdy nevratné i při vynaložení vysokých nákladů. 

Hospitalizovaný pacient. Základní vyšetření stavu výživy sestrou

Ve stále větším počtu lůžkových zařízení se sleduje stav výživy pacientů při hospitalizaci, v těch s kvalitnější péčí o pacienty i v ambulancích. Nástrojem pro základní zhodnocení stavu výživy je nutriční screening využívaný zatím především při hospitalizaci, optimálně i v ambulantní péči, pochopitelně v rozdílné formě. Nejefektivnější je, pokud jej provádí ošetřující sestra při příjmu pacienta. Pomocí standardizovaného dotazníku se v první řadě zjišťuje riziko podvýživy. Vyplnění formuláře s pacientem trvá okolo tří minut a podle výsledku (výsledkem je vždy číselné skóre) sestra zjistí, jak rizikový je stav výživy pacienta. Podle vnitřních pravidel zařízení zajistí další péči, a to nejčastěji prostřednictvím péče nutričního terapeuta. Odborné guidelines Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní péči stanoví i frekvenci opakování screeningovým dotazníkem (www.skvimp.cz).

Screeningový dotazník vždy obsahuje údaje o výšce, váze, věku, vývoji a změnách hmotnosti, zažívacích obtížích, schopnosti konzumovat stravu, chuti k jídlu. Velkým rizikem vedoucím k podcenění stavu výživy je některá z následujících chyb: nezhodnocení aktuálního stavu, nesprávné zhodnocení stavu, předpoklad, že hospitalizace na daném oddělení bude krátká, a proto nemá smysl výživu řešit. Pokud pacient absolvuje diagnostické „kolečko“ po nemocnici, může se ocitnout bez vhodného nutričního zajištění třeba měsíc.

Hospitalizovaný pacient – péče o stav výživy nutričním terapeutem

O pacienty s identifikovaným rizikem nebo jakýmkoliv problémem při příjmu stravy se má starat nutriční terapeut (NT). Prvním krokem jeho péče je stanovení potřeby výživy u pacienta ve vazbě na nutriční anamnézu, kterou odebírá, a aktuální zdravotní stav pacienta. NT stanoví nejen cíl a postup nutriční péče, ale může upravit dietu, výběr stravy nebo doplnit chybějící živiny. Nestará se pouze o podvýživu, ale také o složení stravy při alergii nebo intoleranci některých potravin a o potíže spojené s příjmem stravy. S pacientem, případně jeho blízkými, řeší úpravu stravování, možnost obohacování jídelníčku vhodnými potravinami a doplňky výživy. Pokud musí pacient dodržovat speciální úpravu stravování nebo dietu, NT jej s ní seznamuje a pomůže s praktickým zavedením režimu do praxe (dieta při stomii, diabetická dieta apod.).

Další oblastí jeho činnosti je edukace o výživě a souvislostech výživy a léčby (například interakce potravin s léčbou, řešení obtíží se stravováním v průběhu léčby). Jde o odborně samostatnou činnost, která ale současně plně závisí na spolupráci s celým týmem zdravotníků, který pacienta léčí a je s ním v celodenním kontaktu. Nezbytné je sdílení informací a objektivizace údajů – například o množství a druhu pacientem snědených jídel, příjmu tekutin, ale i nevolnosti, průjmu a podobně.

V případě, kdy nelze uhradit potřebné živiny běžnou stravou, je třeba její doplnění formou enterální nebo parenterální výživy. Běžně je na základě medicíny založené na důkazech preferována enterální výživa a doplňky stravy na bázi enterální výživy. Pokud však její podávání není možné nebo nelze zajistit touto formou dostatečné množství živin, je na místě výživa parenterální. Jde o oblast, která nespadá do kompetence NT, pokud parenterální výživa hradí kompletní potřebu živin pacienta. V případě, kdy jde o kombinovanou formu úhrady živin nejen parenterální výživou, musí nutriční terapeut znát obsah živin v parenterální výživě a pracovat s tímto údajem při bilancování příjmu živin ve vazbě na navrhovaná výživová opatření v dalších segmentech úhrady živin.

Ambulantní pacienti – základní vyšetření stavu výživy

Pacient s onkologickou diagnózou je ambulantně léčen onkologickým pracovištěm. Některá z nich používají jednoduchý screening nutričního rizika, který předpokládá vyplnění části údajů pacientem – obvykle realizuje s pacientem sestra –, další části pak lékařem, včetně celkového zhodnocení rizika. Tento formulář podle získaného skóre doporučuje řešení: bez obtíží, s potřebou poskytnutí obecné dietní rady, s potřebou intervence NT, s potřebou řešení prostřednictvím lékaře nutricionisty v nutriční ambulanci.

Péče nutričního terapeuta v tomto segmentu péče je využívána minimálně. Jedním z důvodů je špatná dostupnost nutričních terapeutů v ambulantní klinické praxi. Často pak dochází k tomu, že lékař-onkolog odesílá pacienta rovnou k lékaři-nutricionistovi pro předpis enterální výživy. Potřeba úpravy a významu samotného stravování se v algoritmu předepisování léků vytrácí. Pacient tak zůstává pasivním článkem užívajícím léky a podstupujícím léčbu, často s informací, že se musí snažit jíst, ale jak to má udělat, mu nikdo poradit nedokáže.

Konzultaci nutričních terapeutů tak vyhledávají většinou sami pacienti nebo jejich rodiny poté, co se snažili úpravu stravování objevit na internetu a v různé literatuře. Někteří až poté, co si vyzkoušeli různé deficitní formy stravování, vylučující často základní živiny, čímž si zhoršili výživový stav. Často získali mnoho informací a nevědí, jak s nimi naložit, jak je utřídit a vytvořit z nich pro ně osobně nejvhodnější režim. Obzvlášť, pokud už na počátku není jejich výživový stav optimální. Další skupinou jsou pacienti, které nutriční terapeuti již řeší během jejich hospitalizace na různých odděleních a po propuštění je směřují k další úpravě a sledování výživy. Někteří lékaři už dnes činnost nutričních terapeutů znají, jsou s nimi zvyklí pracovat a dokáží jejich odborné činnosti v ambulanci využít.

Nutriční terapeut v ambulantní péči

V rámci ambulantní péče NT hodnotí aktuální i dlouhodobý stav výživy, rámcově hodnotí složení těla, stanovuje potřebu živin nemocného. Poté nastaví potřebná pravidla pro úpravu stravování vzhledem k celkovému stavu, pomůže s výběrem potravin, vysvětlí vhodné technologické úpravy. Pacientovi pomůže složit jídelníčky v souladu s jeho možnostmi, a to jak technickými, tak ekonomickými. Během ambulantní péče sleduje vývoj výživového stavu nemocného. V případě potřeby doporučí vhodné doplňky výživy a spolupracuje s ambulancí lékaře-nutricionisty jak při bilancování příjmu živin, tak při modifikaci konzumace enterální výživy formou sippingu. Mnohdy jde o velmi tvůrčí práci, která vyžaduje kreativní myšlení a kulinární dovednosti. Ambulantní péče pokrývá oblast úpravy stravování a nutričního zajištění jak před onkologickou léčbou, tak při léčbě nebo při paliativní terapii. Je třeba říci, že někteří pacienti s onkologickou diagnózou mají problém se zvýšením své hmotnosti a chtějí ji normalizovat (například pacientky s karcinomem prsu). Je jistě pochopitelné, že v takovém případě není na místě „nějaká redukční dieta“, ale je třeba sestavit takovou variantu, která povede k postupné normalizaci hmotnosti bez rizika odbourávání svalové hmoty. Pacienti po ukončení onkologické léčby vyhledávají péči nutričních terapeutů v době, kdy si uvědomují, že je třeba, aby se jejich výživa upravila tak, aby byla možná optimální rekonvalescence, a často si uvědomují, že jejich běžné stravování by v budoucnosti mělo být sestavené tak, aby minimalizovali škodlivé důsledky nevyváženého stravování.

Péče o výživu onkologického pacienta stále není standardizována a její kvalita se velmi liší. Je proto na nás všech, abychom začali výživu těchto pacientů vnímat jako nedílnou součást péče a častý problém pacientů, který je nutné řešit včas a prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků. Tato změna myšlení nestojí žádné náklady. Ekonomická náročnost léčby pacienta je tak vysoká, že snížení jejího efektu prostřednictvím nedostatečného zajištění potřebné výživy je mrháním vynaložených prostředků.

Tamara Starnovská, vrchní nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

Eva Chocenská, nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

 

 

• tisk
• předplatit si