Refrakční vady v dětském věku a jejich korekce

Souhrn: Zrak je pro člověka jedním z nejdůležitějších smyslů, zajišťuje až 80 % informací ze zevního prostředí. Barvy, tvary, pohyb, prostor, vzdálenosti dokážeme obsáhnoutjedině očima. Oko je vysoce diferencovaným orgánem zra­ku. I sebemenší porucha jeho funkce může vést k velkým obtížím. Nejčastěj-šími očními vadami jsou vady refrakční. Jejich včasná diagnostika v ordinacích pediatrů, optimální terapie oftalmologa a eventuální ortopticko-pleoptická léčba ortoptistů nám umožňuje zabránit trva­lému poškození zraku. 

Klíčová slova: refrakce — lomivost, myo-pie — krátkozrakost, hypermetropie — dalekozrakost, amblyopie — tupozrakost, anizometropie — nestejná refrakce očí.

Summary: Vision is one of the most important human senses, gathering up to 80 % of information from the exter-nal environment. Colors, shapes, movement, space, distances can be received only through eyes. The eye is a highly differentiated organ of vision. Even the slightest impairment of its function can lead to great difficulties. The most common eye defects are defects of refraction. Their early diagnostics in paediatricians' practices, optimal ophthalmological therapy, and also orthoptic-pleoptic treatment at orthoptists allows us to avoid permanent eye damage. 

Keywords: refraction — refrangibility — myopia — short-sightedness — hypermetropia — long-sightedness — amblyopia — blunt-sightedness — anizometropia — an unequal refraction of the eyes

Úvod

Jednou z příčin refrakčních vad je dědič­nost, a proto je velice důležitá aktivní depistáž pediatrů již v nejútlejším věku dítěte. Na vzniku refrakčních vad se po­dílejí i vlivy civilizační, jako jsou inten­zivní práce do blízka, práce s počítači. U studentů je výskyt refrakčních vad asi 30%, zatímco u učňů pouze 3%. Hrají zde roli i vlivy rasové. V Japonsku či na Tchajwanu se objevuje až v 70 % myopie — krátkozrakost. Normální refrakci nalézáme jen u malého počtu lidí, avšak malé vady, které nečiní obtíže, nemusí­me korigovat. Ani v průběhu života není refrakce u člověka konstantní. V průbě­hu života můžeme sledovat dvě fáze hypermetropizující (předškolní a střední věk) a dvě fáze myopizující (školní věk a nad 65 let).

Refrakce udává poměr lomivosti optic­kých médií (rohovka, čočka) k předozadní délce oka a je jedním z předpokla­dů normální zrakové ostrosti. Je-li poměr správný, je oko emetropické. Při poruše mluvíme o ametropii, která může být osová — délka oka je větší nebo menší než lomivost optických médií, nebo dioptrická — délka oka je normální a lomivost optických médií je větší či menší. V šesti měsících věku dosahuje fyziolo­gická refrakce očí kolem +3,5 dioptrie (dpt), mezi prvním a třetím rokem dítě­te je hodnota až +2,5 dioptrie a pokud dítě nešilhá, není třeba korekce, neboť schopnost akomodace oka dítěte do tří let je veliká. U vyšší nekorigované hypermetropie může docházet k šilhání (strabismu) a tupozrakosti (amblyopii). Rozdělení refrakčních vad:

1. vady sférické, což jsou myopie — krát­kozrakost a hypermetropie — dalekozrakost,

2. vady asférické — astigmatismus.

Myopie - krátkozrakost

Obraz pozorovaného předmětu se pro­mítá před sítnicí, je neostrý, ostře se zob­razují jen předměty v blízké vzdálenos­ti. Příčiny. A) prodloužená předozadní délka oka, B) vyšší lomivost optických prostředí, C) větší zakřivení rohovky nebo čočky.

Projevy. Dítě mhouří oči, maluje a píše s nosem „nalepeným" na papír. Je rozost­řené vidění do dálky, oči mohou slzet, červenat.

Rozdělení. Dle počtu dioptrií dělíme myopii na lehkou (do -3 dioptrií), střed­ní (do -6 dioptrií), vyšší (nad -6 dioptrií). Myopie stacionární  =   školní,  začíná v 6—7 letech, vrcholí v průběhu puberty a přestává se zvyšovat s dokončením růstu. Dosahuje 5—6 dioptrií. Myopie pozdní se projevuje po 18. roce věku a nedosahuje obvykle více než -3 diop­trií. Myopie progresivní = patologická = maligní začíná již v 1. roce života a dosa­huje až -20 dioptrií. Vzniká malou re­zistencí bělimy, oko je dlouhé, působí dojmem exoftalmu, skléra je v zadní čás­ti ztenčená a ve 20 letech již mohou vznikat změny na očním pozadí, atrofie sítnice, cévnatky, myopický kónus až odchlípení sítnice.

Korekce. Myopii korigujeme pomocí optické korekce — rozptylkami. Protože myop neakomoduje do blízka, dáváme nejslabší rozptylku, se kterou je visus 6/6 (tento zlomek udává hodnotu nor­mální zrakové ostrosti), nebo rozptylku, která zajišťuje nejlepší vidění do dálky. Překorigování by vedlo k astenopickým potížím pacienta, projevujícím se bolest­mi hlavy, únavou, nevolností, neostrým viděním.

Kromě korekce brýlové můžeme tuto refrakční vadu léčit pomocí kontaktních čoček a po stabilizaci vady v dospělosti i formou laserové operace. U progresivní myopie je jednou z léčebných metod skleroplastika (posilující operace bělimy, která zamezuje progresivnímu růstu oka). Dítě by se mělo také vyvarovat velké fyzické zátěže i zaměstnání, která kla­dou velké nároky na zrakovou ostrost do blízka. Protože u progresivní myopie se zraková ostrost zhoršuje, je třeba počítat i s volbou vhodného povolání. Nedílnou součástí léčby myopie je dodr­žování základních hygienických pravidel, pestrá strava, dostatek vitaminů, pohyb dítěte na čerstvém vzduchu. Dbá­me na dodržování dostatečného osvětle­ní a správné pracovní vzdálenosti.

Hypermetropie - dalekozrakost

Obraz pozorovaného předmětu se pro­mítá za sítnicí. Příčiny. A) oko je menší, B) mělká před­ní komora, C) zkrácená předozadní dél­ka oka, D) zmenšená lomivost rohovky či čočky, E) chybí čočka.

Projevy. Oko akomoduje do blízka i do dálky. U nízké hypermetropie dítě vidí do blízka i do dálky, protože oko má vel­kou schopnost akomodace. Potíže závi­sejí na stupni hypermetropie a akomodační šíři. Je-li akomodace porušena únavou, nemocí, dochází k astenopickým potížím - únavě očí, bolestem hla­vy, zašilhávání, červenání očí. Rozdělení. 1. hypermetropie latentní - lze ji překonat přirozeným napětím ciliárního svalu - nekorigujeme ji; 2. hy­permetropie manifestní - tu již je třeba korigovat.

U dětí se vada zjišťuje v cykloplegii (po nakapání cykloplegik dochází k ochrnu­tí ciliárního svalu a k vyřazení akomodace), aby se zjistila totální velikost vady neovlivněné akomodací. Korekce. Hypermetropii korigujeme spojkami. V předškolním věku se kori­guje jenom vysoká vada, u dětí se strabismem i vady malé. U starších dětí dá­váme korekci u vad větších než +3 dioptrie. I tuto vadu lze korigovat po­mocí kontaktních čoček.

Astigmatismus

Optický systém oka nemá u této vady ve všech meridiánech (rovinách) stejnou optickou mohutnost. Projevy. Neostré vidění do blízka i do dálky. Dítě si plete písmenka (H, M, N) i číslice (0, 8). Dochází k únavě očí, bo­lestem hlavy.

Rozdělení dle příčiny: astigmatismus rohovkový, čočkový (vzácně), astigmatismus vznikající po úrazech, operacích, zánětech, astigmatismus indexový (u počínajícího šedého zákalu).

Další dělení

1.  astigmatismus pravidelný - osy s největší a nejmenší lomivostí jsou na sebe kolmé, a) jednoduchý (1 osa emetropická, 2. osa myopická či hypermetropická), b) složený (obě osy jsou myopické nebo hypermetropické), c) smíšený (1 osa myopická a 2. hypermetropická).

2.  astigmatismus nepravidelný - v růz­ných meridiánech je různá refrakce, vzniká u onemocnění rohovky a jeho léčba spočívá v aplikaci tvrdé kontaktní čočky, eventuálně laserové operaci Korekce. Astigmatismus do 0,5 dpt není nutné korigovat. U dětí většinou korigujeme plně naměřené hodnoty, u dospělých postupujeme individuálně. Výsledek korekce může být kompromi­sem mezi zrakovou ostrostí a binokulár­ní snášenlivostí.

Astigmatismus jednoduchý korigujeme pomoci cylindrických skel, astigmatismus složený a smíšený korigujeme po­mocí skel torických.

Anizometropie

Mezi binokulární refrakční anomálie řadíme anizometropii. Jde o vadu s ne­stejnou refrakcí pravého a levého oka. Může být vrozená, či získaná (po ope­racích, úrazech). Anizometropie malé­ho stupně je velmi častá. Obtíže působí větší anizometropie. Při rozdílu refrakce větším než 2,5 dpt vznikají na sítnici pravého a levého oka dva nestejně velké obrazy, takzvaná anizeikonie, která brá­ní mozku spojit obrazy v jeden vjem. Mozek utlumí jeden obraz a dochází k porušení binokulárního vidění - anizometropické amblyopii (tupozrakosti).

Léčba: korekce nestejné síly - u dětí může být rozdíl korekce pravého a levé­ho oka až -6 dpt u myopie a +5 dpt u hypermetropie. Dospělý člověk snese rozdíl pouze dvou až tří dioptrií.

Korekce refrakčních vad u strabismu

Možností léčebné korekce je několik.

1. Základní

Konvergentní strabismus a hypermetro­pie - korigujeme nejvyšší optimální ko­rekcí, sílu skel můžeme zvyšovat postup­ně, eventuálně za dočasné aplikace cykloplegik (atropin). Případný astigmatismus u předškolních dětí korigujeme plně, u dětí školního věku dáváme střední hodnotu mezi vy­šetřením v cykloplegii a bez ní. Konvergentní strabismus a myopie - sférickou vadu podkorigujeme, astigmatismus korigujeme plně. Divergentní strabismus a hypermetropie - sférickou vadu podkorigujeme až o +3 dioptrie, astigmatismus koriguje­me plně v inverzní cylindrické minusově hodnotě.

Divergentní strabismus a myopie - sfé­rickou vadu lze překorigovat až o -4 di­optrie, plně korigujeme myopický astigmatismus.

2.  Bifokální korekce. Má opodstatnění u atypického akomodačního strabismu, kdy se stálá konvergentní úchylka do dálky zvětšuje při pohledu do blízka. Tato skla mají dvě části. Horní polovina s optickou korekcí slouží na dálku, dolní polovina je navýšena o +3 dioptrie a slouží při pohledu do blízka.

3.  Antikorekce. I když dítě nemá refrakční vadu, může lékař u excesu diver­gence (oči jsou do blízka paralelní, ale s pohledem do dálky se rozjíždějí) pře­depisovat antikorekci až -2 dioptrií, kte­rá udržuje paralelní postavení očí. 

Diskuse, závěr

Nekorigovaná oční vada u dítěte zhor­šuje jeho orientaci v prostředí. Dítě je nejisté, zakopává, naráží i padá, vázne motorika založená na spolupráci „ruka-oko" „noha-oko" Dítě může zašilhávat, může mít kompenzační postavení hlavy, nadměrně mrkat, může být světloplaché.

To jsou příznaky, které by nejen zdra­votníky, ale i rodiče měly varovat, a dítě by se mělo dostat do péče oftalmologa. Včasná diagnóza refrakční vady u dítěte a její léčba jsou rozhodujícími faktory v prevenci dalšího, mnohdy nevratného poškození zraku, jakým je amblyopie (tupozrakost). Až 6 % dětí má vadu zraku a z toho 4 % jsou děti s tupozrakostí.

Na některých pracovištích se provádí screening očních vad u malých dětí, kte­ré nespolupracují nebo ještě nekomuni­kují, pomocí přístroje Plusoptix S08. Jde o kameru, která ze vzdálenosti 1 m udělá snímek obou očí a speciální pro­gram jej ihned vyhodnotí. Z výsledku screeningu dostaneme informace, zda je nutné dítě vyšetřit, či nikoliv. Je to pouze preventivní metoda, která nenahrazuje podrobné oční vyšetření. Sestra v oční ambulanci je „pravou ru­kou" lékaře. Při vyšetřování zrakové os­trosti může svým přístupem, odbornými znalostmi a zkušenostmi přispět k zís­kání důvěry malého, mnohdy nespolupracujícího pacienta. Samozřejmostí je správná aplikace kapek a mastí, asisten­ce při zákrocích a nezbytných vyšetře­ních dítěte. Důležitá je edukace rodičů o typu oční vady, správné a pohodlné brýlové korekci a jejím nošení. U dětí s tupozrakostí je spolupráce s rodiči při dodržování okluze (zakrytí) lépe vidou­cího oka stěžejním úkolem ortoptické sestry.

Chtěla bych z pozice ortoptistky upo­zornit na význam včasné diagnostiky refrakčních vad u dětí, a tím prevenci amblyopie (tupozrakosti), jejíž léčení je nejúčinnější v předškolním věku. Při za­nedbání je amblyopie nevratná a dítě je na celý život znevýhodněno. Vzhledem k nárokům moderní doby je jisté, že dobré vidění umožňuje dítěti optimální vývoj ve všech směrech a dává mu možnost uplatnit všechny vlohy.

Vladimíra Ošmerová, CDOZS, Dětská poliklinika, oční oddělení - ortoptika, Brno

Literatura:

HROMÁDKOVÁ L. Strabismus. Brno: IDVPZ, 1995.

ANTON M. Refrakční vady a jejich vy­šetřovací metody. Brno: ÚDVPZ, 1985.

Recenzovali:

MUDr. Pavel Diblík, primář Oční kli­niky 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Jitka Kianičková, vedoucí lé­kařka  dětského   oddělení   CDOZS, Brno

 

• tisk
• předplatit si